Enligt en kartläggning som Läkarförbundet gjort glöms ST ofta bort när landstingen inför vårdval eller på andra sätt organiserar om specialistvården så att mer av den flyttar ut från sjukhusen [se Läkartidningen. 2014;111:-C9PA].

På få områden är konsekvenserna så påtagliga som inom allergologin i Stockholm. 11 av 13 privata vuxenallergologer i Stockholm är 60 år eller äldre. 8 är 63 eller äldre.

– Om vi ska lyckas förmedla våra kunskaper till yngre kollegor är tiden knapp, konstaterar Victoria Strand, överläkare på Astma- och allergimottagningen på Kungsholmen i Stockholm och själv 63 år.

I regelboken för vårdvalet inom allergologi i Stockholm står att utrymme för ST-utbildning »ska« tillhandahållas. Victoria Strand är en av två disputerade vuxenallergologer på mottagningen, och hon har dessutom en ganska färsk handledarutbildning. Hon skulle mer än gärna uppfylla kravet i regelboken och utbilda en ny specialist innan hon går i pension.

– Jag vill ta mitt ansvar för detta, men ingen vet hur. När jag vänder mig till den som är ansvarig för allergologi på landstinget finns det inga rutiner för det utan det hänskjuts till en pågående utredning.

Något stöd eller infrastruktur för att hjälpa enheterna att uppfylla kravet finns inte.

– Bara att hitta någon person som är formellt ansvarig för ST-utbildningen inom vårdvalet tog mig många månader.

Ett annat problem är ersättningssystemet, som helt utgår från antalet läkarbesök.

– All utbildning värd namnet innebär att man måste avsätta tid, och då måste man minska sin »produktion«, ta färre besök, och då förlorar man pengar, säger Victoria Strand, som upplever att systemet blivit mer fyrkantigt efter att vårdvalet infördes.

– När vi gick på vårdavtal hade vi en ST-läkare som fick göra klar sin utbildning hos oss efter att Danderyds sjukhus lade ned sin allergimottagning. Vi skrev ett tilläggsavtal med landstinget som innebar att mottagningen fick den ersättning som sjukhuset skulle ha fått.

Victoria Strand förstår om landstinget vill kunna garantera kvaliteten på utbildningen, och att det behövs vissa kriterier, till exempel att man måste få träffa sin handledare ett visst antal timmar per månad. Men landstinget har haft många år på sig att lösa sådana frågor, påpekar hon.

– Inom allergologi har vi haft vårdval i ett och ett halvt år, men det är samma problem inom ÖNH och gynekologi som haft vårdval längre, säger Victoria Strand, som menar att det inte är realistiskt att klara försörjningen av nya specialister utan att använda de privata enheterna.

– I Stockholm, där man har gått längst när det gäller vårdval, skulle jag säga att det inte går. Vi är fler allergologer som jobbar kliniskt utanför än inne på sjukhusen, och jag skulle tro att vi har 70 procent av patientbesöken.

Att ST glömts bort i specialistvårdvalet drabbar inte bara de egna specialiteterna utan även randande ST-läkare i allmänmedicin. När man gick på vårdavtal fick allergimottagningen ersättning de veckor man hade ST-läkare hos sig, men det togs bort när vårdvalet infördes.

– Vi har haft många sådana ST-läkare hos oss, men de är helt borta. Vi kan inte ta emot några eftersom vårdvalet betytt en 25-procentig sänkning av intäkterna, så luften har försvunnit för oss, vi har inga marginaler att ta emot, säger Victoria Strand.

Egentligen skulle man inte behövt hamna i nuvarande situation. Victoria Strand satt med i referensgruppen för vårdvalet inom allergologi, och en av de första frågorna man tog upp var hur det skulle gå med utbildningen när verksamheten flyttade ut från sjukhusen.

– Men den frågan, sa man, ingick inte i referensgruppens uppgifter. Mitt intryck var att man på landstinget enbart betraktade sjukhusen som sjukvårdsproducenter och hade tappat bort deras roll som utbildare.

Det som förvånar henne mest är att man inte tar lärdom av allmänmedicinen.

– De har utbildat specialister i många år både på privata och icke-privata vårdcentraler, och där får man en summa som motsvarar vad man räknat ut är kostnaden för att utbilda en ST-läkare.

Läs även:

Stockholms läns landsting: Samverkansmodell är på gång