Borgholm, början av februari.

Sista gången jag gick till provet sa jag inget till mina döttrar, säger gynekologen Hutaf Aljojo på telefon från hemmet på Öland.

– För då kommer de att fråga hur det gick och jag vet inte vad jag ska svara. Jag har klarat prov hela livet.

För två månader sedan fick hon sitt tredje barn. En vecka efter förlossningen körde hon från Borgholm till Lund för att skriva det teoretiska kunskapsprovet för tredje gången. Hon ville passa på innan dispensregeln slutar gälla. Från och med juni har de prövande återigen bara tre försök på sig.

Hutaf Aljojo underkändes i Lund. I mitten av februari är det dags för hennes fjärde försök, denna gång ska hon göra provet i Kalmar.

Hon är född i Bagdad och hann gå de första åtta terminerna på läkarutbildningen i födelsestaden innan kriget bröt ut. Då flydde familjen till Syrien. Där slutförde hon utbildningen, specialiserade sig inom gynekologi och startade en egen mottagning. Sedan kom kriget även dit och hennes klinik förstördes i ett bombanfall. Hösten 2013 flydde Hutaf Aljojo till Sverige med sin familj. Sedan dess har hon försökt få en svensk läkarlegitimation.

– Jag är jätteledsen över att inte få arbeta som läkare här, säger hon.

Hutaf Aljojo tror att det är en kombination av omfattningen, tidspressen och de prekliniska frågorna som gör att hon misslyckas.

– Det var tjugo år sedan jag läste termin ett på läkarutbildningen. Det är svårt att komma ihåg och det är svårt att läsa in allt igen.

Nio mil därifrån, utanför Emmaboda, försöker Isam Shamma studera till kunskapsprovet samtidigt som han vabbar. För honom är det tredje försöket. Som bäst har han varit fem poäng från godkänt.

– Jag kämpar på. Jag hoppas alltid att nästa prov ska bli lite lättare, säger han.

Tidigare har Isam Shamma främst läst medicinisk litteratur på engelska. Nu har han gått över till svenska. Hans analys är nämligen att det är hans kunskaper i svenska som brister. Han hinner helt enkelt inte läsa, förstå och svara på frågorna.

– Det är för lite tid. Språket är svårt, och ibland använder de svåra synonymer och mycket detaljer.

Isam Shamma är i född Syrien, utbildad i Irak och har arbetat med akutmedicin och allmänmedicin i bland annat Syrien och Dubai. I Sverige har han gjort praktik på akuten och en hälsocentral i Kalmar innan han kom till Borgholms hälsocentral.

På den öländska hälsocentralen arbetar både han och Hutaf Aljojo som läkarassistenter. Hälsocentralen har utvecklat ett eget koncept för att hjälpa utlandsutbildade läkare på vägen mot en svensk legitimation. De börjar som språkpraktikanter, blir sedan läkarassistenter och får successivt mer och mer ansvar.

– Jag kör 90 kilometer dit och hem varje dag. Men jag känner glädje när jag åker dit för att jag känner att jag gör nytta och lär mig väldigt mycket. De har en vision och en plan för oss, säger Isam Shamma. 

För Hutaf Aljojo betyder också tjänsten och gemenskapen på Borgholms hälsocentral, där hon har varit i två år, mycket. Det hjälper henne att inte förlora tron på sig själv. 

– Jag har träffat nästan alla kvinnor i Borgholm och jag är duktig på kirurgi och plastikkirurgi. Den kunskapen har man inte haft på vårdcentralen tidigare, säger hon stolt.

Satsningen på Borgholms hälsocentral leds av distriktssköterskan Susanne Rylander Shoravi. De senaste fyra åren har hon handlett läkare från länder utanför EU på heltid. Hon är övertygad om att det är tiden som fäller dem på provet.

– Första delen av provet har 140 frågor och fem svarsalternativ, varav ett är rätt. Deltagarna har fyra timmar på sig – alltså 1,7 minuter för varje fråga. Vill de även läsa svarsalternativen blir det 30 sekunder för frågan och 30 sekunder per alternativ. 

Umeå, 5 februari.

Det är 17 minusgrader och meterdjup snö utanför Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Men inne i konferensrummet är det varmt. 12 läkare och forskare, som alla är lärare på olika terminer på läkarprogrammet i Umeå, sitter runt ett avlångt bord. De har samlats för ett sätta godkänt-gränsen för kommande kunskapsprov. Gränssättningen görs genom den så kallade Angoff-metoden (se faktaruta t h).

Gruppen presenterar sig för varandra. En del har varit med på ett flertal gränssättningsmöten, för andra är det första gången. Universitetslektorn Johan Hultdin, som sitter i redaktörsgruppen för provet, leder mötet.

– Utgå inte ifrån vad ni kan! Er uppgift är att bedöma: Hur många procent i en hypotetisk grupp AT-läkare, som just gjort AT-tentan, skulle klara frågan? Om ni tycker att någon fråga är väldigt avvikande sätter ni noll på den, säger han.

Några minuter senare sitter alla djupt försjunkna i varsitt frågehäfte med de första 70 frågorna. Sedan går gruppen igenom frågorna och bedömningen. Då och då skiljer den sig ordentligt. När spridningen är stor, får de som gjort en avvikande bedömning motivera varför.

– Det spretar ibland – och det beror på var man kommer ifrån. En professor i molekylärbiologi tycker kanske att bara 30 procent kan klara en fråga medan en kliniker säger »det här ska alla klara«, säger Benoni Edin och fortsätter:

– Men det brukar nästan alltid bli samma godkänt-gräns till slut: drygt 60 procent.

Han är lektor och professor i fysiologi, har jobbat med läkarutbildningen i Umeå 35 år och varit med i redaktörsgruppen till det teoretiska kunskapsprovet sedan start.

Benoni Edin tycker att Angoff-metoden fungerar väl, bristerna till trots.

– Att vi låter erfarna lärare göra en bedömning är svårt att slå. Det ger provet en legitimitet. Dessutom sprider det kunskap mellan lärarna om vad man faktiskt anser att man bör kunna för att få en läkarlegitimation.

Benoni Edin är inte förvånad över att kunskapsprovet har gett upphov till kritik.

– Folk ser det som slöseri att en hjärtkir­urg från Syrien som har jobbat 15 år ska behöva göra provet. Men det man inte tar hänsyn till är att om hon har legitimation är hon fri att öppna eget på stan, skriva ut psykofarmaka, jobba som stafettläkare ... Det är mer komplicerat än man tror.

Johan Hultdin klickar fram en fråga som Gunnar Tiger, senior lektor i farmakologi, »nollat«. Den handlar om en AT-läkare som känner sig kränkt av sin handledare, och provdeltagarna ska ange exempel på härskartekniker.

– Hur väl känt är begreppet »härskartekniker« utanför Sverige? Är inte det ett uttryck som bara används i Sverige eller i Norden? undrar Gunnar Tiger.

Eftersom Umeå universitet lägger ut alla gamla prov på sin sajt, måste de hitta på nya frågor varje gång. Frågorna skrivs av både kliniker och prekliniker och representerar alla ämnen i proportion till deras omfattning i utbildningen. 

Efter provet läggs en preliminär rättningsmall ut. Därefter har deltagarna drygt två dygn på sig att kommentera frågorna och komma med förslag på alternativa tolkningar. Det brukar bli ett par hundra kommenterar, och alla får ett personligt svar.

– Kvaliteten varierar från rent tyckande till väldigt bra kommentarer, säger Magnus Hultin, ansvarig för det medicins­ka kunskapsprovet, docent i anestesiologi och intensivvård, universitetslektor samt programrådsordförande för läkarutbildningen i Umeå.

Kommentarerna brukar även leda till ändringar i rättningsmallen – till exempel att en fråga stryks eller att ytterligare ett svarsalternativ ger poäng. På de två första proven justerades 12–13 frågor. Sedan dess har det varit färre.

– Vi lär oss längs vägen, säger han. 

Språket i provet har kritiserats för att vara för svårt. Magnus Hultin beskriver det som en svår avvägning.

– Det gäller att inte komplicera i onödan och samtidigt behålla den typ av språk som används i dialogen mellan läkare.

På det teoretiska delprovet i december klarade sig bara drygt 8 procent. Det är det sämsta resultatet i provets två och ett halvt-åriga historia. Även på provet före det klarade sig få. Umeå universitets teori är att dispensregeln lett till att många chansar trots att de inte är redo.

– De senaste proven har vi haft en lite större grupp som fått mellan 20–30 procent godkänt. Och 20 procent är ju rena slumpen, säger Magnus Hultin.

Fram till och med decemberprovet har 31 procent av de prövande passerat nålsögat, varav en hel del har skrivit provet flera gånger.

– Jag trodde faktiskt att fler skulle bli godkända.

Magnus Hultins teori är det till stor del beror på språkliga hinder.

– Det saknas något totalt sett för att de som är i systemet ska bli godkända på provet. Jag tror det framför allt är en bättre språkkunskap. Där ser vi en lucka. 

Kalmar, 16 februari

Lördag morgon. I Kalmar är det vårväder: strålande sol och tio grader i luften. Det är dags för det tionde teoretiska kunskapsprovet. 370 läkare med utbildning utanför EU gör sig beredda. Provet skrivs på fyra orter. I Kalmar köar 40 nervösa läkare för att legitimera sig och släppas in i klassrummet. Bland dem finns Hutaf Aljojo och Isam Shamma.

Det är första gången som kunskapsprovet skrivs i Kalmar. Det sker med stöd av lokala Linnéuniversitetet. Magnus Hultin har åkt från Umeå till den småländska kuststaden för att hjälpa Linnéuniversitets personal.

Han önskar provdeltagarna lycka till. Rummet, som snabbt kommer att bli varmt av den gassande solen utanför, fylls av koncentrerad tystnad. Provet består av tre delar. Den första delen är den största och den som flest faller på. Hutaf Aljojo har klarat de andra delarna flera gånger. Men aldrig del ett.

Efter fyra timmar blir det lunchpaus. Isam Shamma skyndar i väg till en restaurang och sätter sig i ett hörn och läser på inför nästa moment. Hutaf Aljojo tuggar på ett rött äpple, ringer maken och försöker sedan vila. Hon är trött och tycker att provet borde delas upp på två dagar.

– Vi orkar inte. Vi blir jättetrötta och kan inte koncentrera oss på eftermiddagen. När jag gjort klart den första delen är jag helt slut, säger hon.

I slutet av lunchrasten går Hutaf Aljojo fram till Magnus Hultin för att fråga varför provet måste omfatta alla ämnen, inklusive de prekliniska.

– Uppdraget vi har är att testa att ni har kunskaper som motsvarar de man får under hela grundutbildningen. Läkar­yrket är inte statiskt och basvetenskaperna är viktiga att ha med sig för att ta till sig nya rön, svarar Magnus Hultin lugnt.

Han har svarat på frågan många gånger förut. Inom kort har en grupp läkare samlats runt Magnus Hultin och Hutaf Aljojo. Stämningen är uppjagad. Flera har fått underkänt mer än en gång och många är kritiska mot svårighetsgraden och tidspressen.

– Man kan se det på två sätt. Antingen ser man det som omöjligt. Eller så fokuserar man på vad man saknar för att man ska klara provet och försöker åtgärda det, säger Magnus Hultin till gruppen. 

Borgholm, 7 mars

På hälsocentralen i Borgholm rinner tårarna – igen. Provresultaten har mejlats ut till de 370 läkarna. För 81 av dem blir det ett glatt besked, liksom för Magnus Hultin, som kan konstatera att rekordmånga läkare klarade sig. Jämfört med det senaste provets bottennivå är andelen godkända denna gång betydligt bättre: 21,9 procent.

Men varken Isam Shamma eller Hutaf Aljojo klarade provet. Isam Shamma missade med sju poäng. Han klarade första delen bättre än tidigare, men upplevde i stället den andra delen som svårare jämfört med tidigare prov.

Hela hälsocentralen är engagerad i deras strävan, och kollegorna försöker trösta och peppa så gott det går.

– Det som genomsyrar hela vår tanke är att man ska känna trygghet och samhörighet under tiden fram till legitimation. Att gruppen och arbetsplatsen finns som stöd när hoppet dalar emellanåt, säger Susanne Rylander Shoravi.

Men det märks att hon är frustrerad. Om satsningen i Borgholm ska lyckas måste läkarna komma vidare, och för att göra det måste de passera kunskapsprovets nålsöga.

Hutaf Aljojo har inte gett upp. Klarar hon inte kunskapsprovet, tänker hon anmäla sig till en kompletteringsutbildning. Hennes dröm är att vara kvar på hälsocentralen i Borgholm, först som ST-läkare i allmänmedicin och sedan som distriktsläkare.

– Jag vill aldrig lämna Sverige. Det är mitt land nu. Jag ska kämpa.

Läs även:

»Vi kan inte ändra hur lagstiftningen ser ut«

»Vården går miste om läkarnas kompetens«

Angoff-metoden sätter gränsen

Metoden går ut på att en grupp med lärare, som inte själva arbetat aktivt med att sätta ihop provet, bedömer sannolikheten, fråga för fråga, att den person som är precis på gränsen att klara provet i sin helhet kommer att svara rätt på uppgiften. I nästa steg diskuterar man i kollegiet de uppgifter där bedömningarna skiljer mest och så får man en möjlighet att justera sin bedömning/jämka. Medelvärdet av sannolikhetsbedömningarna blir sedan godkänt-gräns på provet i sin helhet. Det räknas som en av de bästa metoderna för att göra den subjektiva bedömningen av vart godkändgränsen ska vara på provet.

Källa: Umeå universitet

140 frågor på fyra timmar

  • Anledningen till att det tidigare TULE-provet ersattes med det medicinska kunskapsprovet 2016 var, enligt Socialstyrelsen, att ge en snabbare väg till en svensk legitimation genom att de som redan hade kunskapen inte skulle behöva göra allmäntjänstgöring.
  • Ett annat syfte var att korta handläggningstiden hos Socialstyrelsen. Att validera det utländska läkarutbildningarna var resurskrävande och systemet la också krokben för läkare som saknade handlingar.
  • Det var en förändring som inte bara gjordes för läkare, utan för alla legitimerade yrken för att kunna ta hänsyn till att utbildningar ser olika ut i olika delar av världen.
  • Det teoretiska provet är den första delen av det medicinska kunskapsprovet, som ska testa om den prövande har kunskaper motsvarande en svensk läkarexamen och allmäntjänstgöring.
  • Provet består av tre delar och görs under en dag. Den första delen består av 140 flervalsfrågor (prekliniska och kliniska) som ska besvaras på fyra timmar. Den andra delen består av kliniska fall och den tredje av en vetenskaplig artikel på engelska med frågor. Till dem har deltagarna en timme vardera.