– När vi vet att vi får en skottlossning – vi hade ett fall häromdagen – då kommer ordningsvakter ner till akuten på en gång och går ut i position i yttre väntrummet. Ibland kommer rätt många anhöriga ganska snabbt, säger Mikael Sten, områdeschef för akutsjukvården vid Helsingborgs lasarett. 

Det är en del av de förstärkta säkerhetsrutinerna som sjukhuset införde för knappt två år sedan. 

– Vi såg att Malmö hade skottlossningar och knivdåd ganska frekvent. Vi åkte dit på studiebesök, för då hade det börjat förekomma hos oss också. Vi stärkte vårt skydd genom att låsa in oss. Förut hade vi en mer öppen akutmottagning som gjorde att egentligen vem som helst kunde passera igenom. 

Förändringarna i Helsingborg speglar svaren i enkäten som Läkartidningen skickat till landets regioner. Säkerheten har de senaste två åren höjts i alla de 17 regioner som svarat. Bland åtgärderna finns fler kameror, låsning av dörrar, utbildning för personalen och fler väktare eller ordningsvakter. 

Det som tidigare sågs som storstadsproblem märks nu även på landsorten,
och i Norrbotten har det lett till en ny säkerhetsorganisation och tätare kontakt med polisen, berättar Rickard Stewén, som är säkerhetschef i regionen.

– Det är mer hot och våld i vissa verksamheter nu än tidigare. Det räcker att bara gå ett och ett halvt till två år tillbaka i tiden så ser man att klimatet på akutmottagningar, ambulansintag med mera har förvärrats. Vi har ett större behov av bevakningstjänster än vad vi har haft tidigare.

De flesta regionerna svarar att hotbilden har förändrats de senaste två åren. Det kan handla om gängkonflikter som för våldet närmare sjukvården eller att frustrerade patienter och anhöriga oftare tar till hot för att få sin vilja igenom. 

I Helsingborg har ordningsvakterna fått en mer integrerad roll, inte bara under så allvarliga händelser som när skottskadade kommer till akuten. 

– Det kan också vara i ett läge där någon är agiterad och det är mycket verbala hot, svordomar eller aggressivt kroppsspråk, säger Andreas Lindegren, specialistläkare i akutsjukvård och medicinsk enhetschef på akuten. 

– Då får sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och ordningsvakter samtala om hur man ska bemöta det på rätt sätt. Även om ordningsvakterna inte tillhör vår organisation uppfattar vi dem som medarbetare i det här pusslet. 

Region Skåne har bland annat satsat på utbildning för personalen, och i Helsingborg har all vårdpersonal på akuten numera ett personlarm. Kontakterna med polisen har stärkts, och när skadade från exempelvis en skottlossning ska föras till sjukhuset kommer polisen dit i ett tidigt skede. Där kan de sätta upp avspärrningsband och begära id av dem som vill komma in.  

Därtill kan ytterligare ett par dörrar låsas, vilket ibland kallas »lockdown«.  

– Men det blir inte »Fort Knox« här. Och att en polispatrull finns på plats låter mer dramatiskt än vad det är, säger Andreas Lindegren och tillägger att polisen ändå skulle komma i ett senare skede för att förhöra inblandade. 

Både han och Mikael Sten påpekar att bilden av våld och hot i vården lätt kan bli lite överdriven. De grövre incidenterna har blivit fler, men de vardagliga händelserna handlar mer om patienters frustration över väntetider, information och tillgång till vårdplatser – en »mismatch i förväntningar och sjukvårdens resurser«, som Andreas Lindegren uttrycker det.  

– Men vi måste ha beredskap för bägge situationerna. Det räcker med att det är ett allvarligt hot eller tillbud ... en allvarligt skadad personal eller patient hade varit förödande. Vi måste vara på tårna och stävja det. 

När det riktas hot mot vårdpersonalen är det ofta ambulans och sjuksköterskor som får ta det värsta, eftersom de står i första ledet. Andreas Lindegren menar att det också är de som i mångt och mycket
har varit drivande i säkerhetsarbetet. Han misstänker att frågan inte varit lika stark bland läkare eftersom de traditionellt har haft sin kliniktillhörighet någon annanstans än på akutmottagningen.  

Men det kan ändras i och med det gradvisa införandet av akutläkare runt om i landet. Då tror han att det blir enklare att ta upp rutiner och diskutera frågorna. Han hoppas också att ett mer teambaserat arbete kan ha en effekt. 

– Jobbar man med samma team och vet vad man har framför sig en arbetsdag kan man komma in på detaljer som att en patient börjar bli lite uppvarvad. Jag tror att man kan varna varandra och vara mer proaktiv. 

När Läkartidningen frågar regionerna vilken verksamhet som är mest utsatt för hot och våld är akutsjukvården det vanligaste svaret. Men flera svarar också att det har blivit vanligare inom andra områden. Det kan gälla primärvården (se artikel nästa sida) eller barnsjukvården, där föräldrar ställer allt högre krav och tar ut sin frustration på personalen. 

Att presentera något exakt antal incidenter är dock svårt. Händelser rapporteras på olika sätt hos olika arbetsgivare. Därtill uppger regionerna att mörkertalet sannolikt är stort – många händelser anmäls aldrig.

Efter den somatiska akutsjukvården är det vanligast med hot och våld inom psykiatrin. Men där är orsakerna ofta andra. 

– Mycket är relaterat till sjukdomsbilden, säger Per Anders Hultén, överläkare på vuxenpsykiatriska kliniken vid Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) i Borås. 

– Det finns patienter som är paranoida och kan bli våldsamma. Det gäller också när det finns brister i impulskontrollen eller när alkohol och droger tar bort spärrarna mot våld och utagerande beteende. 

För några år sedan ökade antalet incidenter mycket på SÄS, både inom psykiatrisk och somatisk vård. Som mest hade man över 900 väktarlarm på ett år.  

Därför förstärkte man närvaron av väktare och byggde om receptionen på den somatiska akutmottagningen. Men det satsades också på en säkerhetsutbildning för personalen både på akutmottagningen och på barn- och vuxenpsykiatrin, enheterna med klart flest incidenter. Och det fick rejäl effekt på antalet väktarlarm. 

– När vi granskade siffrorna mellan 2015 och 2017 visade det sig att incidenterna hade minskat med 40 procent, säger Jan-Ola Höglund, säkerhetsstrateg på SÄS. 

– När vi sedan följde upp med medarbetarenkäten ställde man också frågan om personalen upplevt hot och våld. Och det visade exakt samma siffror, en minskning med 40 procent. 

SÄS hade valt att arbeta med den så kallade Bergenmodellen. Den kommer ursprungligen från psykiatrin på Haukeland universitetssykehus i Norge och används även på andra håll i Sverige. Det är vanligt att modellen används inom psykiatrin, men på SÄS användes den även på den somatiska akutmottagningen. 

– Personalen ska känna igen situationer och vara mer handlingskraftig, säger Jan-Ola Höglund.  

Modellen är indelad i tre nivåer, från ett våldsförebyggande arbete i vardagen till att hantera direkta våldsamma situationer. Däremellan handlar arbetet mycket om att bemöta och lugna upprörda personer innan en våldsam situation uppstår. Inom psykiatrin på SÄS använder man sig gärna av det så kallade »Lugna rummet«, ett avskilt rum med en lugnande atmosfär med mjuka mattor, fototapet av en skog och lugn musik eller naturljud. Arbetssättet har inte bara minskat vålds- och hotincidenterna utan har också reducerat mängden tvångsåtgärder. 

– Dit försöker man ta in personer som håller på att bli uppvarvade och hjälpa dem att lugna ner sig, säger Per Anders Hultén. 

Liksom Andreas Lindegren på akuten i Helsingborg tror han på teamarbete med alla professioner. 

– Det är bra att samarbeta över professionsgränserna, så att man inte säger att »det där får doktorn ta hand om« eller »det där får sjuksköterskan ta hand om«. Om någon upptäcker att en patient mår sämre tar man upp det med övriga teamet så att alla får en chans att tänka efter vad man kan göra åt det. 

SÄS har över 100 övervakningskameror, vilket är fler än det betydligt större Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det kan alltså skilja mycket mellan hur två sjukhus i samma region arbetar. 

Psykiatrin på SÄS har dock bara två kameror. Det har funnits en tanke om att patienterna inte ska kränkas och att det i vissa lägen kan vara bra att kunna säga till patienten att det inte finns några kameror. 

Men det kanske kommer att ändras. Nästa år flyttar psykiatrin in i en ny byggnad, och det finns planer på fler kameror, säger Jan-Ola Höglund. 

Per Anders Hultén är dock lite tveksam. 

– Kamerorna är väl i så fall bra när något redan har hänt och man vill säkra bevis. Hur mycket avskräckande effekt de har vet jag inte.  

Läkarförbundet skriver i sin handbok för att förebygga hot och våld att alla incidenter ska anmälas till arbetsgivaren och att de bör polisanmälas för att visa att de inte accepteras. Per Anders Hultén tycker att man inom psykiatrin har blivit bättre på det genom åren. 

– När jag började och gjorde AT var det nog vanligare att man ursäktade patienters våld mot både medpatienter och personal med att »han eller hon är ju psykiskt sjuk«, så man polisanmälde inte. Men där har vi en annan inställning i dag.  

De flesta regionerna uppger att de under de kommande två åren kommer att fortsätta förstärka säkerheten inom sjukvården. Liksom tidigare handlar det om fler ordningsvakter, mer utbildning för personalen eller fler kameror.

Läkarförbundet och Sjukhusläkarna har drivit frågorna om säkerhet under några års tid. En av dem som tycker att mer behöver göras är Andreas Fischer, som är kirurg, ledamot i Sjukhusläkarna och ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm.

– Man har börjat prata om det på hela spektrumet från att en person känner sig hotad på sin arbetsplats till ett bombhot. Men det händer ingenting. Min farhåga är att det kommer att smälla innan vi gör något åt det.

Han tycker att en »lockdown« lik den på akuten i Helsingborg är bra. Men alltför ofta har sjukhusen för klena dörrar och kanske inte ens ett ordentligt skalskydd. Andreas Fischer anser också att vissa särskilt utsatta akutmottagningar skulle kunna klassas som skyddsobjekt, vilket skulle ge säkerhetscheferna större befogenheter.

För ett par år sedan gick Läkarförbundet ut med en enkät till cirka 3 000 av sina medlemmar. Av de nära 800 som svarade hade en fjärdedel utsatts för hot eller våld det senaste året, och bara hälften hade fått utbildning om hot och våld.

– Det finns förskolor som har rutiner mot bombhot! En gång i halvåret ska du ha läst igenom rutinerna. Arbetsgivare i vården gör inte det.

Hur arbetar Läkarförbundet med frågan?

– Vi har vår egen folder med information om hot och våld. Och vi kommer att satsa på att utbilda alla våra skyddsombud. Samtidigt är det ett strikt arbetsgivaransvar. 

Men på SÄS har man som sagt satsat på utbildning, och Jan-Ola Höglund är glad över förbättringen. Nu tycks sjukhuset ha landat på drygt 400 incidenter per år. Och han tror inte att man kommer så mycket lägre. 

– Jag tror tyvärr att vi kommer att landa på den här nivån. För det är ett helt annat klimat i Sverige nu. Jag har jobbat på sjukhuset i 41 år. När jag började här som sjukvårdspersonal vågade patienten knappt tilltala doktorn. Men i dag tjafsar folk emot, är otrevliga och hotar sig fram för att få den vård de vill.

Läs mer: 

»Jag vet allmänläkare som fått hotfulla brev hemskickade«

Läkarförbundet: »Polisanmälan ska göras direkt«

Fler ansökningar om kameror efter dom

2018 kom den nya kamerabevakningslagen, som skulle komplettera EU-rättsakten dataskyddsförordningen. Syftet med kamerabevakningslagen är att se till att kameror används när övervakningsintresset väger tyngre än integritetsintresset.

Som Läkartidningen tidigare rapporterat användes den nya lagen nyligen när en dom i kammarrätten gav Sahlgrenska universitetssjukhuset rätt att sätta upp kameror utanför två intensivvårdsavdelningar. De får vara aktiva dygnet runt, något Datainspektionen tidigare inte beviljat. Kamerorna ska dock inte få spela in.

Efter det har sjukhus i Stockholm valt att ansöka om sammanlagt cirka 200 kameror, varav ett hundratal på Karolinska universitetssjukhuset.

En enkät som Dagens Samhälle gjorde tidigare i år visade att ytterligare nio, utöver de 11 regioner som redan ansökt hos Datainspektionen om att få sätta upp fler kameror, planerar att ansöka.

Så gjordes enkäten

Läkartidningens enkät har gått ut till samtliga regioner i Sverige. I Region Stockholm och Västra Götalandsregionen har den gått till respektive sjukhus/sjukvårdsområde.

Svar inkom från 17 regioner. I Stockholm svarade Karolinska universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, S:t Eriks ögonsjukhus och Södertälje sjukhus. I Västra Götalandsregionen svarade Södra Älvsborgs sjukhus, NU-sjukvården, Angereds närsjukhus, Kungälvs sjukhus och Närhälsan.