Marcus Carlsson har nyligen klivit av posten som ST-studierektor i Dalarna. Nu är den snabbpratande kardiologen BT-projektledare på deltid och mitt i rekryteringen till regionens kommande pilotprojekt. Förhoppningen är att sex utlandsutbildade »BT-pilotläkare« står på startlinjen i augusti.

– Det kanske är ett kamikaze-uppdrag. Men det struntar vi i. Vi måste börja träna någonstans, säger han.

Redan nästa sommar blir bastjänstgöring (BT) en obligatorisk inledande del av läkarnas specialiseringstjänstgöring. De första åren kommer det dock bara att vara utlandsutbildade läkare som berörs av förändringen. De första svenskutbildade läkarna kommer att göra BT först efter de gått igenom den nya sexåriga läkarutbildningen som ska dra igång 2021.

Dalarna samarbetar med Värmland kring utformningen av den framtida bastjänstgöringen. Grannregionen hoppas ha tio pilotläkare igång från augusti, berättar Pär Åstrand på den nationella AT-konferensen. Han är anestesiolog och AT-studierektor i Värmland.

– Vi har många idéer som vi nu kan pröva. Vi lär oss mycket inför det skarpa införandet nästa sommar och kommer sannolikt att våga anställa fler BT-läkare än vi hade tänkt från början.

På konferensen har regionerna satt upp information om BT på skärmar. En del har satt ihop en arbetsgrupp, och några befinner sig i ett tidigt sonderingsläge. Andra avvaktar mer information från regeringen och Socialstyrelsen. Det är tydligt att det är de små regionerna som ställer sig i första ledet.

– De mindre regionerna är helt klart mer på hugget. Universitetssjukhusen har fullt upp med att planera inför den nya läkarutbildningen och att ta hand om alla kandidater, säger Marcus Carlsson.

Han tror en annan förklaring är att det går snabbare att starta förändringsprojekt i små regioner. BT-piloterna i Värmland och Dalarna har satts samman på kort tid. Läkarna som anställs kommer delvis att få samma introduktion som AT-läkarna. Andra delar bygger på regionernas introduktionsprogram för utlandsutbildade läkare.

– Vi har valt välfungerande enheter med en riktigt bra utbildnings- och handledningskultur. Vi har gjort så för att vi behöver engagerade handledare som kan vara goda ambassadörer, säger Marcus Carlsson.

Det är märkbart på AT-konferensen att reformen väcker en del oro. Bland annat
nämns en risk för en devalvering av läkarlegitimationens värde, att handledarresurserna inte kommer räcka och att BT blir en ny flaskhals. Många regioner vittnar om att det är svårt att beräkna hur många tjänster som behövs, bland annat för att övergångsreglerna inte är klara.

– Jag tror att det blir en ny flaskhals, speciellt när BT införs nästan samtidigt som Socialstyrelsens föreskrift ges ut. Det bästa med reformen är att vi tar hand om de utlandsutbildade, säger Pär Åstrand.

Både han och Marcus Carlsson tror att arbetsgivarna tycker att viss köbildning till utbildningstjänsterna är bra.

– Vikariat ger möjligheter till referenser som kan ge en trygghet när man ska välja vem man ska ge en AT-tjänst, säger Pär Åstrand.

Marcus Carlsson påpekar att viljan att »testa« BT-läkarna snarare blir ännu
större eftersom BT blir en inledande del i ST-tjänstgöringen.

Anna-Clara Olsson är utredare på Sveriges Kommuner och landsting (SKL) med ansvar för kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården. Inte heller hon kan säga hur många BT-tjänster som kommer att behövas.

– Jag kan inte räkna på BT än eftersom faktorerna inte är kända. Det regionerna kan göra är att räkna hur många ST-läkare som de anställer som inte har gjort en AT, säger hon.

Det har ryktats om att en del regioner inte kommer att erbjuda BT-tjänster från 2020, trots att det står i den nya lagtexten att det ska finnas möjligheter till anställning för basttjänstgöring »i den omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet«. Anna-Clara Olsson avfärdar ryktet.

– Men det är klart att alla kanske inte kommer att erbjuda 30 BT-platser redan från år 2020. För några regioner kan BT den första tiden bli något som man strukturerar ad hoc när man vill anställa någon för ST, säger hon.

Den region som förmodligen kommit längst i planeringen är inte med på AT-konferensen. I Region Östergötland har förberedelserna pågått sedan hösten 2017 när Socialdepartementet skickade ut lagrådsremissen »Bastjänstgöring för läkare«. Där är det ST-kansliet som tagit kommandot tillsammans med International Office, en stödenhet vid rekrytering och introduktion av utlandsutbildad vårdpersonal, men arbetet har bedrivits i en bred arbetsgrupp där bland andra AT-kansliet, fackliga representanter och berörda specialistföreningar ingår.

– Det står tydligt i lagen att BT är första delen av ST, och eftersom även ST-beskrivningen ska göras om ser vi det som mest naturligt, säger Martin Schilling när Läkartidningen träffar honom på Universitetssjukhuset i Linköping.

Han är regionövergripande ST-studierektor i Region Östergötland och dubbelspecialist: akutläkare och internmedicinare. Regionen uppskattar att det behövs 40 BT-tjänster årligen för att klara rekryteringsbehovet. Även där ser man en risk för en ny flaskhals.

– Om vi bara är ett par regioner som erbjuder BT nästa år, så blir det problematiskt. Tillgodoser man inte tillräckligt med tjänster finns det risk för brist på anställningsbara ST-läkare inom vissa områden, säger Sara Kinert, studierektor för utlandsutbildade läkare i Östergötland.

Vad blir den största utmaningen framöver?

– Vi ska uppnå många mål under en kort tid. Samtidigt är det trångt utbildningsmässigt. Det är både AT-läkare och studenter och BT-läkare som måste hitta sin plats i systemet, säger Sara Kinert.

Anna-Clara Olsson på SKL håller med. Den svenska läkarutbildningen har byggts ut kraftigt de senaste åren, samtidigt som många utbildat sig till läkare utomlands och invandringen har ökat. Därför finns en bulk av underläkare.

– Det är väldigt mycket som sker på en gång nu, som delvis tar samma resurser
i anspråk. Vi har fler AT-platser än vi någonsin haft, men vi behöver ännu fler samtidigt som vi behöver BT-platser och växla upp ST inom vissa områden. Det får inte bli konkurrens mellan olika utbildningsuppdrag.

Martin Schilling beskriver lagändringen som ett av de »största ingripandena på arbetsmarknaden för läkare sedan årtionden«. Han är kritisk mot att BT införs innan läkarutbildningen har reformerats.

– En standardisering för samtliga läkare är väldigt viktigt. Men jag tycker det är fel att införa en bastjänstgöring som under en lång period bara berör de utlandsutbildade. Det tycker jag att man kan ifrågasätta ur diskrimineringssynpunkt, säger han och påpekar att ST-utbildningen förlängs med minst sex månader (den kortaste tiden för BT) för gruppen.

Från SKL:s sida beskrivs bastjänstgöringen som en kvalitetshöjning för de utlandsutbildade.

– De första åren inför man en strukturerad och reglerad bastjänstgöring för en grupp läkare som tidigare inte haft något sådant. Det kan inte bli annat än en kvalitetshöjning, säger Anna-Clara Olsson.

Region Östergötland planerar också ett pilotprojekt med start i Motala i september.

– Vi kände att vi behövde det innan breddinförandet – för att prova våra interna strukturer och se vad som behöver förbättras för att det ska bli en bra introduktions- och utbildningstjänst, säger Martin Schilling.

En svårighet är att gruppen som först kommer att göra bastjänstgöring, de utlandsutbildade läkarna, är väldigt spretig. Några är svenskar som utbildat sig utomlands. Andra är födda och utbildade utanför EU. 

– Vi tror att det kommer att bli en del utmaningar vad gäller språk och okunskap om svensk hälso- och sjukvård, säger Marcus Carlsson och fortsätter:

– Det kommer troligen krävas mer närvarande handledning och minst lika mycket medicinsk utbildning som för AT-läkare. Vi kan inte förvänta oss att BT-läkare kan skriva vårdintyg från dag ett.

Ett moment i Dalarnas BT-pilot kallas »Vem gör vad i vården« och innehåller allt från lagstiftning, vad primärvården ska göra och vem som plockar bort kaffekoppen i fikarummet.

I Östergötland räknar de inte heller med att nya BT-läkare kommer att kunna skriva vårdintyg eller hantera jourfrågor.

– Vi kommer att ha kollegor som kan vara precis grundutbildade och befinna sig på AT-nivå kunskapsmässigt. Det blir ett helt annat riskmoment. Där måste vi kunna hjälpa till så att det blir bra, säger Martin Schilling.

BT-läkarna ska ha återkommande kliniska bedömningar, till exempel medsittningar, varannan vecka och en större bedömning efter varje placering.

– I och med att BT-perioden är så begränsad är det viktigt att hitta kunskapsluckor och förbättringsområden för att hela tiden kunna utvecklas, säger Martin Schilling.

Tre av de fyra regionerna kräver att BT-läkarna gör ett språktest. Dels för att sålla ut dem som inte når upp till en viss nivå, dels för att kunna sätta in individuella stödåtgärder.

– Målgruppen kan ha olika behov av fördjupad språkutbildning, säger Martin Schilling.

I Sörmland omvandlas KULT (kompletterande underläkartjänstgöring för utlandsutbildade läkare) till en BT-pilot med start i september. Tommy Bromander, studierektor i Region Sörmland, lyfter fram brist på klinisk erfarenhet hos en del utlandsutbildade som en svårighet.

– Vi körde den första KULT-omgången parallellt med AT. Men trots att KULT-läkarna fick 10 000 mer i lön och det stod »leg läkare« på brickan fick vi ta bort dem från akutverksamheten eftersom de inte kunde göra jobbet.

Erfarenheten har lett till att Region Sörmland skärpt sin rekrytering inför BT-piloten.

– Vi har blivit mycket noggrannare. Vi kontrollerar medicinsk kompetens och referenser mer noga för att se att de har en möjlighet att tillgodogöra sig detta, säger AT-chefen Stina Schnell.

Både hon och Tommy Bromander är förvånade över hur svårt det har varit att fylla platserna. Sex BT-pilotläkare har rekryterats, men flera av dem har hoppat av.

– I AT pushas man hela tiden ur sin »comfort zon«. På ett teoretiskt plan vill många utsätta sig för det. Men när man inte måste är det skönare att inte utsätta sig, säger Stina Schnell.

En knäckfråga är var den obligatoriska placeringen inom akutsjukvård ska göras. BT-pilotregionerna har gjort ungefär samma tolkning.

– Efter intensiva diskussioner med kollegor från akutsjukvården har vi kommit fram till att placeringen i akutsjukvård inte behöver vara på en akutmottagning, säger Martin Schilling.

I Östergötland testar man en modell med en månad på akutmottagningen vid Motala lasarett, följt av två månader på en sjukhusklinik. Där har samtliga läkare genomgått en extra handledarutbildning.

Alla regionerna har även valt att ha en obligatorisk placering inom psykiatrin, trots att det inte är ett krav.

– Vi tror att BT-läkarna behöver psykiatri, och psykiatrin i Värmland behöver underläkare, säger Pär Åstrand.

Fyra BT-piloter som startar i höst

Sörmland: Omvandlar KULT (kompletterande underläkartjänstgöring) till en BT-pilot med start i september. 6 platser. Piloten är 12 månader (tre månader inom psykiatrin, fem månader akutmedicin – varav tre månader medicin, två månader kirurgi/ortopedi – samt fyra månader primärvård). En »portfoliomodell« används där BT-läkaren samlar bedömda kompetenser och utbildningsmoment. 

Östergötland: BT-pilot i Motala med omnejd med start i september. 6 platser. 9 månader lång för att den ska hinna utvärderas (cirka en månads introduktionsutbildning, tre månader akutvård – varav en månad på en akutmottagning, tre månader primärvård och två månader psykiatri). En viktig byggsten i BT-piloten är regionens introduktionsprogram för utlandsutbildade läkare. Den riktiga BT-tjänsten är tänkt att bli 13 månader som standard med fyra placeringar: tre obligatoriska (akutsjukvård, primärvård och psykiatri) och en frivillig. Den frivilliga är i första hand tänkt för att täcka kunskapsluckor. 

Värmland: Start augusti i Karlstad, Torsby och Arvika. Max 10 platser. 10,5 månader lång. Två huvudsakliga modeller: BT allmänmedicin (2+3 månader allmänmedicin, 3 månader akutsjukvård, 2 månader psykiatri) och BT akutsjukvård (3+2 månader akutsjukvård i stället). Sedan planeras standardmodellen för BT bli 12 månader, med lite olika placeringar beroende på ort/sjukhus. Psykiatriplacering dock obligatorisk. Samarbete med Dalarna, bland annat gemensamma handledarutbildningar. 

Dalarna: Start augusti, 10,5 månader (1,5–2 veckors introduktion med AT-läkarna, 4 månader internmedicin, 4 månader allmänmedicin och 2 månader psykiatri). 4–6 platser fördelade över länet. Den riktiga BT-tjänsten kommer eventuellt ha ett standardupplägg på 13 månader (2 veckor introduktion, 3–4 månader »akut specialitet«, 3–4 månader allmänmedicin, 2 månader psykiatri plus eventuellt ytterligare en placering). Rekrytering 2–4 gånger per år. Samarbete med Värmland, bland annat gemensamma handledarutbildningar.

2020 går startskottet för bastjänstgöringen

Bastjänstgöringen (BT) är del av en större reform som även innebär en ny legitimationsgrundande läkarutbildning och att allmäntjänstgöringen (AT) tas bort. BT blir en fristående, inledande del i ST och en målstyrd utbildning som ska vara minst 6 månader lång med två obligatoriska placeringar inom primärvård och akutsjukvård och max fyra placeringar totalt sett. Lagstiftningen kring BT träder i kraft den 1 juli 2020, men den första kullen med svenskutbildade läkare kommer tidigast att påbörja sin bastjänstgöring 2027, efter att de har gått den nya legitimationsgrundande utbildningen.

Ännu ingen BT-föreskrift 

Arbetet med att ta fram BT-föreskriften för läkarnas bastjänstgöring pågår hos Socialstyrelsen. Remiss väntas i början av nästa år.

Förekriften kommer att innehålla en del med målbeskrivningar som anger vilken kompetens BT-läkaren ska uppnå. En annan del innehåller paragrafer, till exempel vad som gäller för de obligatoriska placeringarna, vem som får handleda och hur bedömningar ska göras.