Reflektionsmoment är en viktig del i läkarutbildningen. Sådana moment hjälper studenterna att utveckla förhållningssätt och värdegrund, hantera starka känslor och lösa konflikter. Nära förknippat med begreppet reflektion är självkännedom, som är en väsentlig ingrediens i läkarens professionalitet för att kunna förstå, tolka och bedöma det som framkommer i kontakten med patienten [1-3]. Självkännedom är dock ett svårfångat begrepp som inte så lätt låter sig läras ut eller examineras. Självkännedom handlar om att ha kunskap om och förståelse för sina egna mentala tillstånd och deras bakgrund samt kompetens i relation till andra människor. Kunskaper om grundläggande psykologiska teorier och begrepp kan stimulera ökad självkännedom och är en parallell till den betydelse kunskaper i anatomi och fysiologi har för begreppet kroppskännedom. För att nå ökad självkännedom krävs både självreflektion och synpunkter från andra [4].

Under en läkares yrkesliv med hundratusentals unika patientmöten och andra kontakter är sådana förmågor och kunskaper själva förutsättningen för professionell vård. Kunskap om människan och mänskligt beteende ur olika perspektiv och en förtrogenhet med patient–läkarmötets förutsättningar och struktur är väsentliga i sammanhanget [5, 6]. Hur dessa kunskaper och förmågor ska utvecklas och förmedlas under läkarutbildningen har på senare år rönt ett allt större intresse [7-9]. I Sverige har kurser inom ramen för professionell utveckling fått en ökad betydelse i läkarutbildningen vilket nyligen manifesterats i form av den första läroboken i ämnet [10].

För att dessa inslag i utbildningen ska komma till sin rätt krävs emellertid att studenten har grundläggande teoretiska kunskaper om människan som psykologisk varelse, som gör ens eget och andras beteende begripligt, liksom förståelse för betydelsen av reflekterande förmåga samt att det förekommer moment som ger stimulans till ökad självkännedom [9, 11]. I läkarutbildningen har kunskaper med normalpsykologiska perspektiv ofta fått stå tillbaka till förmån för utbildning i psykopatologi [11]. En del läkarstudenter har inte heller läst psykologi på gymnasienivå.

Det finns omfattande litteratur om hur läkarstudenter påverkas av studierna när det gäller t ex förmågan att hantera stress och bevara hälsa samt risken att trubbas av känslomässigt och förlora det fokus på patienten som de haft med sig från början [12-13]. Till sådana reaktioner bidrar en utbildning som inte tillräckligt betonar betydelsen av läkaren som person, inte främjar sammanhang med förebilder som är patientcentrerande och inte heller bidrar till ökad självkännedom [14]. Mot denna bakgrund är moment som stödjer studenternas professionella och personliga utveckling väsentliga.

Olika metoder har använts för att stödja utvecklingen av självinsikt och reflekterande förmåga under studietiden, bl a olika former av skrivande [9, 15]. När sådana moment har kombinerats med återkoppling från lärare tycks det vara av särskilt stor betydelse [8]. Självkännedom är ett nationellt mål för läkarexamen i Sverige (Utbildningsplan U2007, reviderad 2011). Hur självkännedom som mål ska examineras och läras ut i läkarutbildningen är dock föga diskuterat. Som jämförelse kan nämnas att det i utbildningen till psykolog, en med läkarutbildningen jämförbart lång utbildning, ingår krav på genomgången terapi med fokus på ökad självkännedom i form av ca 50 timmar individualterapi eller ca 120 timmar gruppterapi.

Vi vill lyfta fram betydelsen av självreflektion och självkännedom i läkarutbildningen genom att redogöra för två nya moment – veckobrev och personliga samtal – på läkarprogrammet i Umeå inom kursen medicinsk psykologi. Här redovisas resultat av kursutvärderingar och lärarnas erfarenheter från kurser där dessa moment ingått. Momenten växte fram som ett svar på studenters reaktioner och frågor om normalpsykologiska begrepp/fenomen på individ- och gruppnivå i samband med undervisningen.

Material och metod

Medicinsk psykologi på de nationella läkarprogrammen har ingen enhetlig utformning. I Umeå omfattar kursen tre veckor (5,3 högskolepoäng). Kursen ges för halvklass, ca 50 studenter, två gånger per termin på termin 5, vilket är terminen efter kursen i patologi och innan de kliniska momenten börjar. Ämnet är en basvetenskap och utgör en vetenskapsteoretisk grund för många delar inom professionell utveckling och har tillämpningar i mötet med patienten oavsett specialitet. Kursen förmedlar olika perspektiv på människan på individ- och gruppnivå, krisens psykologi och praktisk psykosomatik i form av föreläsningar, gruppdiskussioner och redovisningar av fall.

Målet med kursen är att göra mänskligt beteende begripligt och förmedla förståelse och respekt för det unika hos varje individ för att studenterna ska kunna identifiera och förstå de psykologiska fenomenens betydelse i vårdsituationen. Med hjälp av grundläggande psykologiska begrepp och fenomen förmedlas kunskaper om de komplexa samband som råder mellan ens eget och andras beteenden i möten och samtal. Väsentliga begrepp illustreras med hjälp av filmer, och studenterna får identifiera och i grupp diskutera hur begreppen kommer till uttryck hos karaktärerna i filmerna. Det reflekterande tänkandet kring den egna klassens gruppdynamik aktualiseras genom den undervisning som ges i gruppsykologi. För att minska eventuella hämmande processer i den egna klassen avslutas gruppsykologimomentet med ett »reflekterande team«, en kliniskt väl beprövad metod för fördröjd reflektion, som är obligatoriskt och där den egna klassen är i fokus [16]. Detta ger möjlighet till utveckling av klassklimatet och till ökad insikt för den enskilde studenten kring sig själv som gruppvarelse.

Veckobrev och personligt samtal

Vid slutet av varje kursvecka ska alla studenter skriva ett brev till en av lärarna där de sätter sina egna personliga erfarenheter i relation till det stoff som presenterats utifrån veckans huvudtema. Detta moment, som är obligatoriskt, kräver att studenten varit närvarande eller på annat sätt tagit del i det som presenterats på kursen. Även om föreläsningarna inte är obligatoriska har en ökande medvetenhet om värdet av föreläsningarna spridit sig bland studenterna, och närvaron är hög.

Under de sista dagarna av kursen möts studenten och den lärare som tagit emot studentens brev för ett personligt samtal, som också är obligatoriskt. Samtalet ingår inte i någon sjukvård och det förs inga journaler eller anteckningar. I kontakten med studenterna understryks att såväl brev som samtal hanteras med stor sekretess. Breven förstörs efter samtalet, som pågår i maximalt 45 minuter. Vid varje kurstillfälle har fem lärare (fyra psykologer med klinisk erfarenhet och en läkare med psykoterapiutbildning) vardera träffat 10–15 studenter som fördelats slumpmässigt av kursledaren.

Utvärdering av kursmoment

Ett utvärderingsformulär delades ut till samtliga studenter efter kursens slut och efter att det personliga samtalet genomförts. I Figur 1 redovisas de kursutvärderingar som gjorts under tre terminer, ht 2010–ht 2011. 259 av de 275 studenter som gått kursen under denna tidsperiod besvarade utvärderingen (94 procent). Formuläret bestod av sju semistrukturerade frågor eller påståenden med fasta svarsalternativ på en fyrgradig skala, från »1 = håller med« till »4 = håller inte alls med«, samt alternativet »Vet ej«, som studenterna skulle ta ställning till. Alternativet »Vet ej« kryssades mycket sparsamt och har därför utelämnats i redovisningen. Varje fråga/påstående hade utrymme för kommentarer vilket ofta användes. Formuläret innehöll även en öppen fråga. Efter avslutad kurs samlades lärarna för reflektion och sammanställning av studenternas kommentarer. I resultaten redovisas även några erfarenheter från lärarna.

Resultat

Studenternas kommentarer

Studenternas kommentarer till frågorna/påståendena har genomgående varit positiva och kraftfulla. Endast enstaka negativa kommentarer har förekommit, t ex »Fick inget sagt, sa inget, hörde inget som var intressant«. Resultaten presenteras i Fakta 1. Sammanfattat visar kursutvärderingarna att en stor majoritet av studenterna tycker att momenten har bidragit till ökad självinsikt. De enstaka negativa kommentarerna har handlat om motstånd mot att låta sig involveras personligen. Vårt förhållningssätt till detta har varit accepterande och stödjande.

Lärarnas erfarenheter och reflektioner

Samtalen har ställt höga krav på pedagogisk och psykoterapeutisk kompetens utifrån kursens breda syfte och därmed lärarnas komplexa roller. Det krävs flexibilitet för att arbeta med individuell insikt i en pedagogisk miljö, och att med god etik arbeta med såväl individuellt stöd som personlig utveckling. Ramen är begränsad: tre brev och ett enda samtal, lokal i akademisk miljö på klinisk institution i ett möte mellan student/blivande läkare och lärare.

En reflektion har varit glädjen över den motivation, tillit och öppenhet som de flesta studenter visat i sina brev och i samtalen. De har varit intresserade och visat ett ökat intresse för sig själva och andra. Skrivandet i sig har ibland varit klargörande och hjälpt dem till nya insikter. Många studenter har noterat hur stämningen på kursen har förändrats under kursens gång och blivit alltmer öppen. Lärarna har inte varit anonyma för studenterna medan brevskrivarna oftast varit anonyma för lärarna före samtalet. Breven och samtalen har upplevts vara autentiska. Studenterna har strävat efter att få ihop sin livsberättelse. Lärarna har fått vara en del av den processen, vilket har krävt varsamhet och lyhördhet. Eftersom breven och samtalen varit obligatoriska och därmed examinerande har det hänt att studenter har fått göra kompletterande uppgifter.

Diskussion

Även om utvärderingsformuläret som använts är mycket enkelt ger studenternas svar på kursvärderingen och deras kommentarer stöd åt uppfattningen att de nya momenten bidrar till ökad självkännedom. Man kan tänka sig att olika personer utvecklar olika nivåer av självkännedom. Alla positiva svar är kanske inte relaterade till ökad självkännedom utan kan också spegla positiva erfarenheter från kursen som helhet. Men breven vittnar i stor utsträckning om hur studenterna har relaterat sina livserfarenheter till psykologiska begrepp och fått en fördjupad förståelse för sig själva och andra.

Skälet till att dessa moment infördes var att undervisningen i medicinsk psykologi väckte många tankar hos studenterna kring vem man är, hur man haft det, vad som är normalt osv. Detta är en parallell till andra kurser där studenter får symtom eller reagerar negativt på mötet med lidande och död och där reflekterande moment inklusive handledning visat sig vara av betydelse [7, 17]. Sådana reaktioner kan inte hanteras i en stor klass där hög prestation premieras och inte heller alltid i mindre grupper. Av dessa skäl och på grund av ökat studentantal ändrades helklassundervisning till halvklassundervisning. De nya momenten med brevskrivning och det personliga samtalet understryker betydelsen av varje students utveckling och individuella erfarenheter.

Kunskapsinhämtning och reflektion har synergieffekter [7]. När studenterna på detta sätt uppmanas att reflektera över ett presenterat stoff och relatera det till egna erfarenheter ökar möjligheten till större hågkomst och mer levande kunskap än om de endast läst in det och tenterat. Teman som återkommit i studenternas veckobrev har varit reflektioner kring anknytningsmönster, föräldra- och partnerrelationer, traumatiska upplevelser samt den egna klassens gruppdynamik. Kommande yrkesrelaterade relationer och oklarheter rörande undervisningsstoffet har haft en mer undanskymd plats i breven.

Det personliga samtalet har gett studenterna möjlighet att ta upp det som de funnit angeläget. Frihet att utnyttja samtalstiden efter egna behov har varit utgångspunkten. I mötet med studenten, både vad gäller  brevskrivandet och det personliga samtalet, har sekretess starkt betonats. Respekt, acceptans och stöd har genomsyrat den pedagogiska processen. Det personliga samtalet har visat sig ha en viktig psykosocial funktion för många studenter. Personer i behov av stöd har kunnat fångas upp och vid behov har olika kontakter förmedlats.

Många studenter har kommenterat att lärare–studentrelationen genom breven och det personliga samtalet förvandlades till att mer likna ett möte mellan en professionell behandlare och en klient. Mötet gav därmed en erfarenhet, ett inlärningstillfälle, av hur en patient kan känna sig inför ett läkarbesök.

Det är inte självklart hur självinsikt och självkännedom ska examineras. Vi har valt att göra momenten obligatoriska, ett steg i den riktning som egen terapi inom psykologprogrammen vanligen har, men här finns behov av fortsatt diskussion, forskning och utveckling. Ett nästa steg för oss är att utvärdera studenternas behållning av erfarenheterna från kursen längre fram på utbildningen, dvs om och hur studenterna tillämpar dessa kunskaper i den kliniska vardagen. Studenterna har t ex uttryckt önskemål om mentorskap.

Samtliga artikelförfattare har undervisat på kursen. Vår bedömning är att kompetens som klinisk psykolog eller läkare med psykoterapeutisk kompetens behövs för genomförande av dessa nya moment. Den humanistiska medicinen innefattar både naturvetenskapliga förklaringsmodeller och humanvetenskaplig förståelsekunskap [5, 6]. Även om tyngdpunkten av dessa två kunskapsområden kan variera beroende på medicinsk specialitet kräver båda sin egen uppmärksamhet [6]. Trots att kursen i medicinsk psykologi är en mycket liten del av läkarutbildningen visar studenternas gensvar att inslagen – veckobrev och personliga samtal – hjälper studenterna att integrera båda dessa kunskapsområden. Vår förhoppning är att framtida forskning kring utveckling av läkarstudenternas reflekterande förmåga och självkännedom kommer att visa vägen för hur läkarutbildningen kan vidareutvecklas när det gäller detta relationella kunskapsområde.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Studenternas kommentarer till de sju frågorna/påståendena

1. Kursen har gett mig en generellt ökad självinsikt, vilket innebär att jag t ex bättre än tidigare förstår svårigheter, deras bakgrund och mening.

I kommentarerna återkommer ord som »absolut«, »aha-upplevelse«, »kunnat sätta ord på upplevelser«, »gett mig verktyg« och »utöka kursen«.

2: Kursen har inneburit att jag känner mig mer nyfiken på mig själv och funderar mer över mig själv.

Flera kommentarer handlar om att studenterna fått »mer energi och kraft« att fundera över sig själva, inte minst av det personliga samtalet. Andra kommentarer är att det var »jobbigt« men också att de fått teoretiska redskap för detta.

3. Kursen har bidragit med ökad självinsikt, som kan vara till gagn i själva mötet med patienten och i arbetsrelationer.

Nästan alla instämmer helt eller delvis i påståendet men önskar mer. Kursen är kort och mer konkret handledning efterfrågas. Studenter uppger att de genom kursen fått en ökad förståelse för begrepp som »kris«, »försvar«, »att härbärgera« och ett ökat intresse för området.

4. Tycker du att skrivande i veckobreven har bidragit till ökad självkännedom?

Nästan alla instämmer helt eller delvis i detta. En del understryker värdet av kombinationen med samtalet. En del fann det lite obehagligt att reflektera över sig själv samtidigt som andra tyckte det var bra att man faktiskt tvingades göra det. En del fick begrepp och språk för personliga upplevelser och hjälp att börja nysta i sig själva.

»Det kändes jätteskönt att skriva till någon till skillnad från att skriva dagbok för egen del. Att förklara sig så att någon annan förstår, det var nyttigt.«

»Det gav mig verktyg att sätta ord på saker och hjälpt mig att börja nysta i det trassel som är jag.«

5. Tycker du att det personliga samtalet gett dig större förståelse för något du funderat över?

I kommentarerna återkommer ord som »bekräftat«, »konfirmerat«, »jättebra«, »utvecklande« och »knyta igen säcken«.

6. Kan du se något värde med det personliga samtalet i förhållandet till studierna, aktuell social situation, tidigare personliga erfarenheter, framtida yrkesroll eller dylikt?

De flesta instämmer och flera önskar återkommande samtal och kontakt.

»Detta är något helt annat än vad vi någonsin fått göra på utbildningen tidigare och det har verkligen varit något som fattats.«

»Jättebra att man får prata om sådant som väcker mycket tankar och känslor. Viktigt att kunna reflektera över sig själv och andra för att bli en ’bra’ läkare.«

7. Tycker du att personliga samtal/mentorskap i någon form skulle vara värdefullt under längre tid på utbildningen?

Många kommentarer som »Absolut!«, »JA«, »Verkligen« etc tyder på att återkommande personliga samtal och mentorskap är ett starkt önskemål hos många. Alla känner dock inte behov av det och några betonar frivilligheten.

Hur var det att möta en lärare i denna situation?

De flesta har skrivit positiva kommentarer som »bra«, »bättre än förväntat«, »inte konstigt alls«, »jämställt«, »bra med feedback«, »spännande«, »pirrigt«. Ingen kommentar var negativ.

»Det var litet speciellt eftersom ämnet som skulle avhandlas var ‘jag’. Det är ju skilt från mig som en sjukdom eller metod som man pratar med läraren om.«

»Avslappnat, oproblematiskt, lärorikt.«

»Samtalet kändes väldigt genomtänkt att ha med på kursen.«