Hälso- och sjukvårdens styrmodeller är föremål för utvärdering och debatt [1]. Tillämpningen av konkurrens och ekonomiska incitament till vårdgivare driver, enligt förespråkarna, effektivitet och förbättringar. Kritiker hävdar att det leder till en ojämlik urskiljning av lönsamma patienter och fragmentering av vården, vilket drabbar både patienter och profession negativt [2, 3]. Översiktsstudier i hälso- och sjukvården visar att ekonomiska incitament kan öka förekomsten av väl definierade och avgränsade aktiviteter, men det saknas fortfarande brett vetenskapligt stöd för att de får avsedd effekt [4, 5]. För en mer utförlig beskrivning av svenska tillämpningar se [6] och [7]. 

Debatten är brokig och många gånger ideologiskt färgad. Men vad vet vi egentligen om hur den ekonomiska styrningen påverkar chefer och medarbetare i den kliniska vardagen? Och hur är det med kopplingen mellan ekonomiska styrsystem å ena sidan och personalens drivkrafter å andra sidan? Inom motivations- och managementlitteraturen beskrivs ett komplext samspel mellan yttre incitament och inre drivkrafter, som är av värde för att bättre förstå tillämpningar i hälso- och sjukvården. Det finns fallstudier som beskriver hur ekonomiska styrmodeller omvandlas i praktiken[8], men det är fortfarande ont om studier som belyser hur medarbetarnas motivation påverkas. 

Mot denna bakgrund presenterar vi en översyn av relevanta exempel från motivations- och managementlitteraturen och från hälso- och sjukvårdsforskningen. Därefter följer ett empiriskt exempel från en nyligen publicerad kvalitativ studie [9] av en lokal vårdvalsmodell, som belyser hur kliniska ledare länkar samman den ekonomiska styrningen med medarbetarna.

Yttre och inre drivkrafter 

Tillämpningen av ekonomiska incitament till vårdgivare vilar på antaganden om att yttre (monetära) belöningar ska få organisationens medarbetare att bete sig i önskad riktning. Även om yttre belöningar visat sig vara en möjlig strategi, beskrivs drivkrafter som ett mer sammansatt fenomen i motivationslitteraturen. Inre drivkrafter, som i bred bemärkelse utgörs av tillfredsställelsen av att göra något för sakens skull, har stark påverkan på beteenden över tid. Psykologisk forskning visar att inre behov av självbestämmande och att lära sig nya saker samt behovet av meningsfulla relationer har ett högt förklaringsvärde till varför vi gör som vi gör [10]. Även beteendeekonomisk forskning visar att altruistiska motiv är en stark inre drivkraft, liksom behovet av att få respekt och förtroende från andra [11]. 

Mänskligt beteende styrs således av ett samspel mellan yttre och inre drivkrafter, och den motiverande funktionen av yttre belöningar beror på samstämmigheten dem emellan. Vissa går så långt som att hävda att yttre belöningar skadar motivationen hos individer med stark inre drivkraft. Denna s k undanträngningseffekt är omtvistad, men återfinns i empiriska studier inom psykologi och beteendeekonomi [12]. En försiktigare tolkning är att yttre belöningar inte är motiverande per automatik, utan att det beror på individen och det sammanhang som belöningarna tillämpas i. 

Professionella värderingar och offentlig sektor 

Med tanke på betydelsen av inre drivkrafter kan man fråga sig vilka värderingar som präglar hälso- och sjukvården. Den sociologiska litteraturen beskriver karaktärsdrag som präglar s k professioner, där yrken inom sjukvården är tydliga exempel. En profession är en yrkesgrupp med vetenskaplig expertkunskap och därmed mandat att agera självständigt i sin yrkesroll. Kännetecknande för yrken inom sjukvården är också en stark yrkesetik, där uppdraget att värna patientens behov är en central drivkraft [13]. 

Empiriska studier bekräftar denna bild: medarbetare inom offentlig sektor upplever inre drivkrafter som viktigare [14] och införandet av ekonomiska incitament som mer negativt än medarbetare inom privat sektor [15]. 

Sammanfattningsvis finns det skäl att tro att inre drivkrafter, med koppling till det kliniska arbetet, är av hög relevans för medarbetare i hälso- och sjukvården. 

Ledning och ledarskap

För att förstå medarbetares beteenden är det, ut­över motivation, viktigt att beakta de organisatoriska strukturer och roller som ger mandat att leda verksamheten. Management definieras vanligen som chefens förmåga att leda, planera och koordinera centrala uppgifter i verksamheten, vilket i studier visat sig avgörande för att medarbetare och verksamheter ska nå sina mål [16]. Ledarskap har en mer informell karaktär och definieras som en generell förmåga att påverka andra genom sitt eget beteende. Forskning visar att ledare (som inte nödvändigtvis behöver vara chefer) i hög utsträckning kan mobilisera engagemang och förändring genom att vara goda förebilder och inspirera och stödja andra [17]. 

Empiriska studier från hälso- och sjukvårdsområdet bekräftar ledarskapets betydelse för bl a framgångsrik implementering av nya metoder [18] och för kvalitetsarbete [19]. Vidare har klinisk kompetens bland chefer identifierats som en framgångsfaktor, vilket antas bero på förmågan att översätta yttre krav till relevanta åtgärder med förankring i det kliniska arbetet och den professionella kulturen [20-22]. Klinisk kompetens har visat sig vara viktig för vårdgivares prestationer ända upp på styrelsenivå [23].

Sammanfattningsvis tycks chefer och ledare ha en viktig roll för att sammanlänka yttre krav (och belöningar) på vårdgivarnivå med relevanta uppgifter på medarbetarnivå. Trots detta är faktorer som ledarskap och kultur ofta förbisedda i studier som utvärderar ekonomiska styrmodeller [24]. Enskilda fallstudier har visat att vårdgivare kan integrera samma styrmodell på olika sätt i den kliniska verksamheten, vilket kan skapa både motstånd och engagemang på medarbetarnivå [25]. Detta belyser ytterligare behovet av mer kunskap om hur ekonomiska incitament omvandlas genom organisatoriska strukturer och ledningsfunktioner för att manifesteras i arbetet med patienten. 

Metod – ett empiriskt exempel

I en nyligen publicerad kvalitativ fallstudie [9] utforskade vi kliniska ledares strategier för att sammanlänka den ekonomiska styrningen med medarbetarna i en lokal vårdvalsmodell för elektiv ortopedi i Stockholm. Chefer och kliniska ledare (n = 17) från sex olika verksamheter intervjuades. Informanterna hade en bakgrund som ortopeder eller sjuksköterskor med ansvar för det elektiva vårdflödet. Studien genomfördes under 2014 och är godkänd av den lokala etikprövningsnämnden.

Vårdvalet innefattar elektiv höft- och knäkirurgi, där patienter med låg risk för komplikationer (utifrån en anestesiologisk bedömning av ASA-grad [American Society of Anesthesiologists]) får välja vårdgivare. Vårdgivarna får en klumpsumma (bundled payment) för varje operation och är fria att utforma det optimala omhändertagandet. Vårdgivarna ansvarar ekonomiskt för alla komplikationer, t ex postoperativa infektioner, i upp till 2 år. Både specialiserade vårdgivare, som enbart ägnar sig åt elektiv ortopedi, och sjukhus ingår i vårdvalet. 

En detaljerad konsekvensanalys av vårdvalet finns beskriven i en separat publikation [26]. Övergripande innebar införandet tydliga ekonomiska incitament för att undvika komplikationer samt ökade krav på ett effektivt resursutnyttjande utifrån rådande ersättningsnivå. 

Resultat

Resultaten visar att ledarna tillämpade olika strategier för att motivera sina medarbetare till att anpassa och förbättra verksamheten i linje med styrmodellens krav. Samtliga strategier präglas av en vilja att förena styrmodellens förutsättningar med medarbetargruppens egna drivkrafter att bedriva vård av god kvalitet. En förutsättning tycks vara ledarnas förståelse för det dagliga arbetet och för de värderingar som präglar personalgruppen. Strategierna illustreras i Figur 1.

Ledarna ansträngde sig för att förklara och tydliggöra styrmodellens logik genom att skapa konkreta riktlinjer att arbeta utifrån. Vidare försökte ledarna att bryta ned styrmodellen i mer konkreta målsättningar som var möjliga att ge feedback på genom uppföljning av olika utfallsmått. Kvalitetsrelaterade utfallsmått beskrevs som mer tacksamma att följa upp, eftersom intresset i personalgruppen var stort och tillgången till data möjliggjordes av bl a kvalitetsregister. Att följa upp ekonomin beskrevs som viktigt, men i praktiken mer utmanande – särskilt för vårdgivare på sjukhus, eftersom det var komplicerat att separera kostnadsdata från det elektiva och akuta flödet. 

Ledarna betonade värdet av att översätta styrmodellens ramar till mål med tydlig kvalitetskoppling. Man undvek generellt att prata om kronor och ören; i stället argumenterade man för effektiviseringar och förbättringar utifrån patientens perspektiv. Detta visar på vikten av samstämmighet mellan ersättningsmodell och kvalitet för att göra översättningen »enklare« och därmed mer engagerande. Ett exempel var hur det ekonomiska ansvaret för komplikationer, som gjorde det angeläget att minska infektionsrisken, också gagnade patienten som slapp drabbas, vilket skapade engagemang i medarbetargruppen. 

Det fanns också exempel på när översättningen blev problematisk. Inklusionskriterierna var i enstaka fall otillräckliga för att filtrera bort patienter som, trots anestesiologisk lågriskprofil, hade större vårdbehov och därmed inte kunde genomgå det elektiva flödet i förväntad takt. Ledarna kände sig tvungna att agera mot styrmodellens ekonomiska logik och värna patientens behov, både utifrån egna etiska värderingar och för att behålla trovärdigheten i gruppen. Vidare uttrycktes en vilja att förbättra styrmodellen, och fler forum för dialog på landstingsnivå efterfrågades. 

Avslutningsvis beskrevs en strategi av mer allmän karaktär som handlade om vikten av att kunna personanpassa belöningar, där framför allt deltagande i forskning och kompetensutveckling lyftes som viktiga drivkrafter. 

Diskussion

Den samlade motivationsforskningen klargör att inre drivkrafter är att räkna med om man vill förstå mänskligt beteende, vilket återspeglas i vårt empiriska exempel där värdet av att bedriva god vård tycks vägledande för flera av strategierna. Våra resultat tyder på att god samstämmighet mellan ekonomiska incitament och kvalitet gör det lättare att motivera till förändring, liksom en tydlig och begriplig styrmodell. Är samstämmigheten otillräcklig finns risk för oöns­kade konsekvenser och för att ledare behöver agera krockkudde mellan systemet å ena sidan och patienten och de professionellas värderingar å den andra.

De empiriska resultaten pekar på vikten av att stötta kliniska ledare i den kommunikativa uppgiften att få ihop den ekonomiska styrningen med personalens fokus på patienten, t ex genom att öka deras kunskaper om styrning eller frigöra tid för dialog med personalgruppen. 

Resultaten visar att styrmodellens utformning är central, men att det framstår som en omöjlig uppgift att skapa något som träffar helt och hållet rätt från början. Kanske bör vi skifta fokus från att skapa »rätt modell« till att i stället utveckla processen för hur sjukvårdens styrning utformas och förbättras, där en tätare samverkan mellan profession och beslutsfattare skulle öka möjligheterna för modeller som stödjer både ekonomisk effektivitet och kvalitet.

Det är osäkert i vilken utsträckning våra resultat är generaliserbara till andra vårdflöden, särskilt av mer komplex karaktär, och till andra styrmodeller. Ytterligare en begränsning är att vi enbart undersökt ledarnas egna berättelser; det finns en risk att deras utsagor inte reflekteras i vad de faktiskt gör. Vi uppmuntrar till vidare studier på området som inkluderar medarbetarnas perspektiv. 

Slutsats

Utifrån både teori och empiri drar vi slutsatserna att ekonomiska styrmodeller bör utformas med medvetenhet om professionens inre drivkrafter och utvärderas med fokus på konsekvenserna för patientarbetet. Avslutningsvis anser vi att kliniska ledare har en central roll i att göra ekonomiska styrmodeller så konkreta, begripliga och meningsfulla som möjligt för att mobilisera engagemang för förändringar, som i bästa fall leder till både effektivt resursutnyttjande och god kvalitet. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Studien har delvis finansierats genom anslag från FORTE (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd).