Det rapporteras ofta om överbelastning av sjukhusens akutmottagningar, och en del av läkarbesöken där skulle troligen kunna ske i primärvård. Många sjukvårdsregioner har utvecklat målbaserade ersättningar med avsikt att förbättra tillgänglighet till läkare i primärvård med förhoppningar att därmed minska besöken på akutmottagningarna.

Studier har visat på högre vårdkvalitet och minskad total resursförbrukning vid hög kontinuitet i vården [1, 2]. I den svenska diskussionen har det ofta förutsatts att detta bara gäller för äldre, särskilt de med kroniska sjukdomar och/eller komplexa vårdbehov [3]. Sambanden mellan tillgänglighet till primärvård och benägenhet att besöka akutmottagningar är mångfasetterade och resultaten av olika studier divergerar. En studie visade att ungefär 1/4 av besöken på akutmottagningar föregåtts av misslyckade försök att få en besöktid hos allmänläkare [4]. Andra studier har visat att avstånd till sjukhus i hög grad inverkar på benägenheten att söka akut på sjukhus, liksom socioekonomisk utsatthet, medan god tillgänglighet till primärvård inte påverkade antal besök på akutmottagningar [5-8]. I flera studier har visats att hög personlig läkarkontinuitet ger färre besök på akutmottagningar och inläggningar på sjukhus [9-11]. I en studie av offentlig primärvård i Blekinge omfattande 8 000 patienter fann man, efter justering för ålder, kön, kroniska dia­gnoser och antal läkarbesök på vårdcentral, att patienter med låg läkarkontinuitet hade dubbelt så många akutmottagningsbesök jämfört med dem som hade hög kontinuitet [12].

Mot bakgrund av ovanstående var vårt syfte att i en större svensk population studera vilka samband som fanns mellan läkarbesök på akutmottagningar och personlig läkarkontinuitet samt tillgänglighet i primärvård med särskilt fokus på yngre vuxna och äldre.

Metod

Studien är en tvärsnittsstudie omfattande 333 411 individer, vilka under två år (2015 och 2016) var listade vid någon av de 46 vårdcentralerna i Region Jönköpings län. Vid årsskiftet 2015/2016 fanns i regionen 347 837 invånare. I regionen finns tre akutsjukhus, belägna i Eksjö, Jönköping och Värnamo. Utsökning av vårdkonsumtionsdata gjordes via Region Jönköpings läns rapportssystem Diver. Regionkansliet tillhandahöll uppgifter om listning och ACG-vikt (adjusted clinical groups, ett system för att mäta vårdtyngd) för åren 2015 och 2016. Socioekonomiska uppgifter erhölls från Statistiska centralbyrån, SCB.

Följande variabler fanns på individnivå: Ålder, kön, socio­ekonomi (utbildning, disponibel hushållsinkomst, civilstånd och folkbokfört lantmäteridistrikt), sjuklighet (ACG-vikt [13]), antal läkarbesök till och telefonkontakter med läkare på listad vårdcentral, antal läkarbesök på akutmottagningar samt personlig läkarkontinuitet och avstånd till sjukhus. Avstånd till sjukhus beräknades som avståndet i kilometer med bil, enligt Google Maps, från individens folkbokförda lantmäteridistrikts huvudort till det sjukhus i vars upptagningsområde distriktet ingår.

På vårdcentralsnivå mättes variablerna telefon- och läkarbesökstillgänglighet. Måttet telefontillgänglighet är en sammanvägning av andelen av alla inkommande samtal till vårdcentralernas rådgivningssjuksköterskor som bokats för uppringning inom 60 minuter, och andelen av dessa samtal som uppringts inom ± 15 min från bokad tid, under år 2015 respektive 2016.

Läkarbesöktillgänglighet är andelen av alla nybesök (patienten söker för nytillkomna symtom eller oväntad försämring av känd sjukdom) till läkare som bokats för besökstid inom 7 dagar under år 2015 respektive 2016.

Statistik

Som resultatmått användes antal läkarbesök på akutmottagningar vid de tre sjukhusen i Region Jönköpings län år 2016.

Sambanden mellan variablerna analyserades med hjälp av stegvisa multipla linjära regressioner i statistikprogrammet SPSS Statistics 24. Sjukhus lades in som dummyvariabel. Rutiner och organisation varierar mellan sjukhusen. Värnamo har exempelvis samlokalisation av jourcentral och akutmottagning, men inte Jönköping och Eksjö. Den statistiska signifikansnivån var P < 0,001. 

För de 140 478 individer som sammanlagt under åren 2015 och 2016 haft tre eller flera läkarkontakter (besök eller telefon) beräknades personlig läkarkontinuitet. Det mått som användes var continuity of care-index (CoC-index) [14], ett individbaserat mått som beaktar frekvensen av besök till varje läkare och spridningen av besök mellan läkare. Till skillnad från enklare mått, som andel konsultationer med samma läkare, justerar CoC-index även för totala antalet konsultationer så att till exempel 6 av totalt 9 besök till samma läkare ger högre CoC-index jämfört med 2 av 3 besök. Indexvärdena varierar från 0 (varje besök görs hos olika läkare) till 1 (alla besök görs hos samma läkare). 

Efter de statistiska analyserna med stegvisa multipla linjära regressioner beräknades kontinuitetsberoende skillnader i antal besök på akutmottagningen per 1 000 individer. Därvid multiplicerades skillnaden i CoC-värde mellan de cirka 15 procent av de tre studerade grupperna (totalpopulation, 17–30 år samt äldre än 65 år) med högst och de cirka 15 procent med lägst personlig kontinuitet med betakoefficienten för CoC-värdet.

Etik

Etikansökan beviljades vid Regionala etikprövningsnämnden i Linköping (nr 2017/244-31). 

Resultat

Under 2016 besökte 48 procent av invånarna läkare på egen vårdcentral, 6 procent på jourcentral, 15 procent på akutmottagning och 2 procent på både jourcentral och akutmottagning. Barn under 6 år var frekventa besökare både på akutmottagning och på egen vårdcentral liksom gruppen 17–30 år. Antalet läkarbesök på egen vårdcentral per 1 000 invånare ökade successivt från 30 års ålder, medan ökningen av läkarbesök på akutmottagningarna kom först vid 60 års ålder. Tre åldersgrupper uppvisade särskilt höga besöksantal vid akutmottagningar: 1–6 år, 17–30 år samt över 65 år (Figur 1). 

I alla tre studerade åldersgrupper hade individer  med läkarbesök på akutmottagning lägre medelinkomst och något lägre utbildningsnivå än de som besökte egen vårdcentral eller jourcentral. Unga vuxna med läkarbesök på akutmottagning hade något lägre ACG-vikt (lägre sjuklighet) än de som besökte jourcentral. Personer över 65 år som sökte akutmottagningen hade något högre ACG-vikt (högre sjuklighet) jämfört med jourcentralsbesökare (Tabell 1).

Resultat av multipla stegvisa regressionsanalyser

Personlig läkarkontinuitet (CoC-värde) uppvisade negativt samband med antalet besök på akutmottagning för totalpopulationen liksom för de särskilt studerade åldersgrupperna (Tabell 2).

För de olika åldersgrupperna beräknades kontinuitetsberoende skillnader i antal besök på akutmottagningen:

Alla åldrar. Antalet läkarbesök på akutmottagningar per 1 000 personer beräknades till 107 för de (n = 21 275) som hade högst kontinuitet (CoC-medelvärde = 0,99) jämfört med 211 för de (n = 20 953) med lägst kontinuitet (CoC-medelvärde = 0,02 ), det vill säga 49 procent färre besök.

Åldersgrupp 17–30 år. Antalet läkarbesök på akutmottagningar per 1 000 personer beräknades till 95 för de (n = 2 468) personer med högst kontinuitet (CoC-medel­värde = 0,91 ) jämfört med 210 för de (n = 2 983) med lägst kontinuitet (CoC-medelvärde = 0,00), det vill säga 55 procent färre besök.

Åldersgrupp över 65 år. Antalet läkarbesök på akutmottagningar per 1 000 personer beräknades till 231 för de (n = 8 083) med högst kontinuitet (CoC-medelvärde = 0,9) jämfört med 349 för de (n = 8 083) med lägst kontinuitet (CoC-medelvärde = 0,06), det vill säga 34 procent färre besök.

Tillgänglighet till vårdcentralernas sköterskebaserade telefonrådgivning och tillgänglighet till läkarbesök på vårdcentral uppvisade inga signifikanta samband med antalet läkarbesök på akutmottagningar. Detta gällde såväl för alla åldrar sammantaget som för yngre vuxna och äldre.

Diskussion

Hög personlig läkarkontinuitet vid egen vårdcentral korrelerade i analyserna med betydligt färre akuta läkarbesök på sjukhus för hela populationen, liksom för yngre vuxna och äldre. I totalmaterialet var skillnaden i antal akutmottagningsbesök mellan dem med lägst och dem med högst kontinuitet 49 procent, för gruppen över 65 år var skillnaden 34 procent och för yngre vuxna hela 55 procent.

Tillgänglighet till vårdcentralernas sköterskebaserade telefonrådgivning eller tillgång till läkarbesök på vårdcentral uppvisade inga signifikanta samband med minskat antal läkarbesök på akutmottagningar, och detta gällde för såväl hela populationen som för yngre vuxna och äldre. 

Jämförelse med andra studier

I studier från Storbritannien [5, 8] har man funnit att sociala förhållanden i stor utsträckning förklarar benägenheten att söka på akutmottagningar. I föreliggande studie var medelinkomsten och utbildningsnivån, i likhet med ovannämnda studier, något lägre för dem som sökte på akutmottagningar.

Överbelastning på akutmottagningar anses inte sällan bero på att personer söker akutmottagningarna för problem som inte kräver akutsjukhusets resurser och som skulle handläggas bättre på vårdcentral eller jourcentral. En sådan förklaring får visst stöd i våra analyser, i alla fall för den yngre gruppen, eftersom ACG-vikten för dem som besökt läkare på akutmottagning inte var högre än ACG-vikten för dem som besökt jourcentral.

Våra resultat för personlig läkarkontinuitet överensstämmer med tidigare studier [10-12, 15]. Det finns även visst stöd för att god tillgänglighet inte har så stor betydelse för benägenheten att besöka akutmottagningar [4, 6] – något som även vår studie visade. Kohnke & Zielinsky fann i sin studie från Blekinge att kontinuiteten var betydligt lägre (medianvärde 0,33 för andelen besök till patientens mest besökta läkare) än i jämförbara länder som Norge (0,78) och England (0,5–0,68) [12]. I vår studie var detta värde 0,60. 

Sverige har jämfört med andra länder satsat betydligt mindre på primärvård, och primärvårdens andel av sjukvårdsbudgeten minskar successivt [16]. Andelen primärvårdsläkare av totala antalet specialister är i Sverige lägre (17 procent) än genomsnittet i andra OECD-länder (medel 30 procent), och andelen fortsätter att minska [17]. Studier har visat på högre vårdkvalitet, minskad mortalitet [1, 2, 18] och minskad total resursförbrukning vid hög personlig läkarkontinuitet i vården [1]. Trots den stora potential som ligger i personlig kontinuitet konstaterades i utredningen »Effektiv vård« att man inte hittat något exempel på att huvudmännens sätt att styra eller att organisera arbetet i vården stödjer kontinuitet [19].

Studiens resultat står delvis i motsats till förslag som presenterats i »God och nära vård«, den pågående statliga utredningen om den framtida svenska sjukvården [3]. Exempelvis argumenteras för att läkarkontinuitet endast har betydelse för extra sårbara patienter men att det för övriga är av mindre intresse och att vården ska sträva efter personlig kontinuitet endast för dem som aktivt önskar det.

En styrka med föreliggande studie är att den omfattar samtliga individer som under både 2015 och 2016 var listade på någon vårdcentral i Region Jönköpings län och då haft minst 3 läkarkontakter. Tillförlitliga persondata, med litet bortfall, finns för vårdutnyttjande, personlig läkarkontinuitet, samsjuklighet, avstånd till sjukhus samt socioekonomi. Region Jönköpings län har i det närmaste samma åldersfördelning och andel utrikes födda i sin population som genomsnittet för Sverige, och våra resultat kan sägas vara generaliserbara för landet i sin helhet.

Studien är en tvärsnittstudie och de samband som visas är inte kausala, vilket måste beaktas vid tolkning av resultaten. Måtten på tillgänglighet avser vårdcentralsnivå, vilket kan ha inverkat på resultaten. Data på individnivå hade eventuellt kunnat visa på samband men är svårtillgängliga och har inte kunnat erhållas.

Implikationer

Problem med överbelastning av akutmottagningar bör kunna lindras genom att öka den personliga läkarkontinuiteten i primärvård. Sådana satsningar kan exempelvis kompletteras med riktad information till yngre vuxna om fördelarna med att få en bokad tid på en jourcentral/vårdcentral. För att möjliggöra detta krävs en utbyggd primärvård. De försök som gjorts, och görs, för att öka tillgängligheten, bland annat den förstärkta vårdgarantin från och med 2019 som innebar att patienter som kontaktar primärvården för ett nytt eller försämrat hälsoproblem har rätt till en medi­cinsk bedömning inom tre dagar, torde inte förändra bilden. Den tidigare vårdgarantin har i en underdimensionerad svensk primärvård sannolikt bidragit till arbetsmiljöproblem och ökande sjukskrivningstal bland allmänläkare [20].

Konklusion

Våra resultat visar på läkarkontinuitetens betydelse för både den stora gruppen yngre vuxna och äldre med komplexa vårdbehov. För den stora gruppen yngre vuxna är sambandet extra tydligt. Satsningar på primärvård och vårdcentraler bör kompletteras med åtgärder för att skapa en primärvård som har hög personlig läkarkontinuitet för alla. Detta skulle ut­över belagda positiva effekter på kvalitet och kostnader även kunna bidra till minskat söktryck på akutmottagningar. En primärvård med hög personlig läkarkontinuitet för alla kan således förbättra vårdkvalitet och tillgång till vård och bör genomföras.  

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.