Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och emfysem orsakas av progressiv destruktion av elastisk vävnad i lungor och små luftvägar på grund av kronisk luftvägsinflammation. Den huvudsakliga orsaken är rökning, och oftast får man ett diffust homogent emfysem i lungorna. 

I vissa fall kan dock ett mer heterogent emfysem uppträda, speciellt vid genetisk brist på lungans skyddande enzym alfa-1-antitrypsin, då oftast lungans basala lober drabbas. Vid heterogent emfysem orsakat av rökning är det i stället oftast ovanloberna som blir mest destruerade. Lungorna växer i storlek och blir överuppblåsta med sänkta diafragmagränser. Detta leder till ökad andfåddhet och risk för syresättningsproblem. 

Behandling av svår KOL är vanligen begränsad till insatser som intensiv inhalationsterapi, långtidsoxygenbehandling och fysisk rehabilitering. Mer radikala interventioner för att minska hyperinflationen och den ökade lungvolymen innefattar kirurgi, endobronkiella ventiler, ånga eller coils och har använts enbart för de svårast drabbade patienterna [1]. 

Lungvolymreducerande kirurgi på väl utvalda patienter har visat sig ha hög komplikationsrisk. Den största randomiserade kontrollerade studien (RCT)med 1 218 kirurgiskt behandlade patienter rapporterade en dödlighet på 7,9 procent hos de opererade patienterna jämfört med 1,3 procent i den medicinskt behandlade kontrollgruppen [2]. 

Lungtransplantation kan komma ifråga hos ett fåtal selekterade patienter; år 2018 transplanterades 32 patienter med svår KOL i Sverige. Hos patienter med emfysem orsakat av alfa-1-antitrypsinbrist har lungtransplantation lett till klart förlängd överlevnad [3], men för övriga patienter med KOL gäller i huvudsak ökad livskvalitet och förbättrad lungfunktion, inte förlängt liv [4]. 

Endoskopisk lungvolymreduktion introducerades 2002. Det innebär att man via ett flexibelt bronko­skop för ned envägsventiler i de centrala luftrören med syftet att ockludera de mest emfysematiska lungsegmenten. Ventilerna fungerar som backventiler, dvs de släpper igenom luft på utandningen men inte på inandningen. Slem och sekret kan också passera. Man åstadkommer därigenom volymminskning och atelektaser av de aktuella lungsegmenten, med minskad hyperinflation av lungorna som följd. Viktigt är att man med datortomografi har konstaterat att det inte finns kollateralventilation till loben, dvs ventilation från närliggande lungsegment i annan lunglob. 

Två typer av ventiler för endoskopisk lungvolymreduktion finns kommersiellt tillgängliga: Zephyr (Pulmonx) och Spiration (Olympus) (Figur 1). Behandling med endoskopisk lungvolymreduktion passar inte alla patienter, och noggrann utredning bör göras. Behandlingen bör ges på få centrum av erfarna lungläkare.

Utvärdering i HTA-rapporter

HTA (health technology assessment) innebär en metodisk utvärdering av metoder och tekniker inom hälso- och sjukvården. Det är ett vetenskapligt beslutsunderlag baserat på en systematisk litteraturöversikt [5]. Metoden används internationellt allt mer för att ta fram och värdera vilket stöd som finns för olika, oftast nya, behandlingsmetoder i vården. I Västra Götalandsregionen finns sedan 2007 ett regionalt HTA-centrum inrättat för medicinsk utvärdering (http://www.sahlgrenska.se/hta-centrum). 

Våren 2013 publicerade vi en HTA-rapport som utvärderade effekterna av endobronkiell ventilbehandling av svårt lungemfysem och KOL [6]. Rapporten baserades på då 3 publicerade RCT, och resultaten var inkonklusiva. Någon rekommendation av interventionen kunde inte göras baserat på det då aktuella kunskapsunderlaget. 

Nu 5 år senare har ytterligare 6 RCT i ämnet publi­cerats. En ny uppdaterad HTA-analys har därför gjorts och nyligen publicerats [7]. Den presenteras i korthet i denna artikel. 

Syfte och metod

Syftet med den nya HTA-analysen var att som tidigare värdera om endoskopisk lungvolymreduktion med endobronkiella ventiler ger ökad överlevnad, livskvalitet och förbättrad lungfunktion hos patienter med svårt lungemfysem. Därutöver utvärderades eventuella skillnader i resultat mellan patienter som behandlats ensidigt eller bilateralt med endobronkiella ventiler och om det föreligger skillnader mellan patienter med homogent eller heterogent emfysem. 

En systematisk litteraturgenomgång i Medline, Embase och Cochrane Library utfördes, och evidens skattades enligt GRADE-systemet [8]. Stu­dierna hade tre olika designer: 

  • Helt »öppen« RCT, vilket innebar att såväl patienten som de som utvärderade effekterna var medvetna om huruvida patienten fått ventiler inlagda eller inte. 
  • Enkelblindad RCT, vilket innebar att samtliga patienter bronkoskoperades; patienten visste inte om han/hon fått ventiler inlagda eller inte, men de som utvärderade effekterna visste till vilken randomiseringsgrupp patienten hörde. 
  • Dubbelblindad RCT, vilket innebar att samtliga patienter bronkoskoperades; patienten visste inte om han/hon fått ventiler inlagda eller inte, och inte heller de som utvärderade effekterna visste till vilken randomiseringsgrupp patienten hörde.

Resultat

Totalt 9 RCT studerade effekterna av inläggning av endobronkiell ventil hos patienter med avancerat emfysem. Studierna redovisas i Tabell 1. I två av studierna har bägge lungorna erhållit ventiler, dvs bilateral behandling. I de övriga 7 studierna har ventilerna placerats unilateralt i en av lungorna.

Inläggning av endobronkiell ventil unilateralt resulterade i kliniskt betydelsefulla och statistiskt signifikanta förbättringar i livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och lungfunktion hos patienter med heterogent eller homogent emfysem (måttligt vetenskapligt underlag [+++]) jämfört med optimal medicinsk behandling. Resultaten sammanfattas i Tabell 2. 

Ingen säker påverkan på överlevnaden sågs under en varierande uppföljningstid på 3 till 12 månader i de olika studierna (begränsat vetenskapligt underlag [++]). Allvarliga komplikationer i direkt anslutning till inläggning av endobronkiell ventil var vanligt (starkt vetenskapligt underlag [++++]). Den vanligast förekommande komplikationen var pneumotorax, som i genomsnitt uppkom hos var fjärde patient i anslutning till interventionen. Även KOL-exacerbationer och pneumoni var relativt vanliga.

Hos patienter som behandlades med endobronkiell ventil i bägge lungorna observerades ingen förbättring i lungfunktion eller övriga utfallsvariabler (måttligt vetenskapligt underlag [+++]).

Avslutande kommentar

Behandling av patienter med avancerat emfysem och KOL med inläggning av endobronkiell ventil i affekterade lungsegment unilateralt förbättrade livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och lungfunktion på ett kliniskt relevant sätt. Effekten verkade likartad vid både heterogent och homogent emfysem. Viktigt var att utesluta förekomst av kollateralventilation mellan lober, vilket undersöktes med högupplösande datortomografi (HRCT). Huruvida dessa effekter kvarstår under längre tid än 1 år och överlevnaden påverkas positivt behöver studeras i långtidsstudier. 

Den vanligaste allvarliga komplikationen efter endoskopisk lungvolymreduktion var pneumotorax. Därutöver var pneumoni och exacerbationer av KOL vanligare än med medicinsk terapi enbart. De flesta biverkningarna inträffade inom 72 timmar, och man rekommenderade att patienterna observerades inneliggande minst 3 dygn efter inläggning av ventilerna [9]. Det krävdes därför en aktiv beredskap hos behandlande enheter för att adekvat kunna diagnostisera och behandla dessa komplikationer, vilket också kan innebära intensivvårdsresurser för en del fall. 

Kostnaden för behandling med endoskopisk lungvolymreduktion skattades till 90 000–110 000 kronor beroende på antal ventiler och grad av preoperativ utredning samt postoperativ vård och uppföljning.  

Den etiska analysen visade inget hinder för att använda endobronkiella ventiler vid svår KOL och emfysem.  

Våra resultat är i samstämmighet med dem som nyligen rapporterats från både England [10] och USA [11].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.