Förmaksflimmer som inte bryts spontant kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering. 48 timmar brukar anges som den gräns inom vilken förmaksflimret kan brytas utan föregående antikoagulantiabehandling.

Fall–kontrollstudier har visat minskning av stroke­förekomsten om warfarin används vid elkonvertering. Eftersom det antas ta veckor för en nybildad tromb att fästa mot förmaksväggen rekommenderas att adekvat antikoagulation ges minst 3 veckor innan konvertering genomförs [1]. Eftersom det kan ta flera veckor för förmakskontraktionen att återkomma rekommenderas dessutom antikoagulantiabehandling minst 4 veckor efter genomförd konvertering [2]. Utan antikoagulantiabehandling har risken för tromboembolism visats vara 5–7 procent [3-5]. Warfarinbehandling reducerar risken till 0,5–1,6 procent [6]. 

Vid behandling med warfarin ska patientens PK(INR)­-värden således vara på terapeutisk nivå (INR 2–3) under 3–4 veckor. Själva behandlingstiden blir dock vanligen betydligt längre på grund av svängningar i PK(INR)-värden. En svensk studie visade att den genomsnittliga tiden till elkonvertering efter insättande av warfarin var ca 80 dagar [7].

Också vid behandling med NOAK anges behandlingstiden till 3–4 veckor. En fördel med NOAK-behandling är att väntetiden till elkonvertering blir kortare och att tidpunkten för behandling kan planeras bättre. Därmed finns också en möjlighet att patienten kan behålla sinusrytm längre, eftersom lång flimmerduration anges som negativt för bibehållen sinusrytm efter konvertering. 

För samtliga fyra NOAK-läkemedel finns data gällande elkonverteringar. Post hoc-analyser finns i form av studierna RE-LY [8], ROCKET AF [9] och ARISTOTLE [10], ­medan X-VeRT [11], ENSURE-AF [12] och EMANATE [13] är randomiserade studier.

RE-LY

I RE-LY-studien genomfördes totalt 1 983 konverteringar på 1 270 patienter. 647 av konverteringarna genomfördes på patienter behandlade med dabigatran 110 mg × 2, 672 patienter hade behandlats med dabigatran 150 mg × 2 och 664 med warfarin. 

Förekomsten av stroke och perifer embolism inom 30 dagar var låg: 5 patienter (0,77 procent) i gruppen behandlad med dabigatran 110 mg, 2 patienter (0,30 procent) med dabigatran 150 mg och 4 patienter (0,60 procent) i warfaringruppen. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. 

ROCKET AF

Under en medianuppföljningstid på 2,1 år genomfördes i ROCKET AF-studien 181 elkonverteringar på 143 personer, 194 farmakologiska konverteringar på 142 personer och 85 förmaksablationer på 79 personer. 160 av dem genomfördes på rivaroxabanbehandlade, 1,46/100 patientår, och 161 på warfarinbehandlade, 1,44/100 patientår.

30 dagar efter elkonvertering, farmakologisk konvertering eller ablation sågs 3 fall av stroke eller perifer embolism i rivaroxabangruppen (1,88 procent) och 3 fall i warfaringruppen (1,86 procent). Död (av alla orsaker) förekom hos 3 patienter (1,88 procent) i ­rivaroxabangruppen och hos 6 patienter (3,73 procent) i warfaringruppen. 

ARISTOTLE

I ARISTOTLE-studien genomfördes 743 konverteringar på 540 patienter. 265 patienter behandlades med apixaban och 275 med warfarin. Medeltiden från studiestart till första konverteringen var 251 ± 248 dagar i apixa­bangruppen och 243 ± 231 dagar i warfaringruppen. 

Inom 30 dagar efter konverteringen sågs inget fall av stroke eller perifer embolism i någon av grupperna. 2 apixbanbehandlade patienter och 2 warfarinbehandlade dog inom 30 dagar efter konverteringen.

X-VeRT

Den första randomiserade studien med NOAK insatta inför elektiv elkonvertering var X-VeRT. Patienter med förmaksflimmer med >48 timmars eller okänd duration och planerade för elektiv konvertering randomiserades i proportionerna 2:1 till rivaroxaban eller warfarin.

Den lokale prövaren kunde själv bestämma om patienten skulle ingå i gruppen »early cardioversion« med konvertering inom 1–5 dagar eller »delayed cardioversion« med konvertering efter 3–8 veckor. I den tidiga gruppen gavs rivaroxaban senast 4 timmar före konverteringen.

1 504 patienter inkluderades i studien. 1 002 randomiserades till rivaroxaban och 502 till warfarin. Som primärt resultatmått valdes ett kombinerat mått av stroke, TIA, perifer embolism, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död.

872 (58 procent) patienter inkluderades i gruppen »early cardioversion«. 632 patienter (42 procent) ingick i gruppen »delayed cardioversion«.   

I gruppen »delayed cardioversion« konverterades 77,0 procent av patienterna i rivaroxabangruppen och 36,3 procent av patienterna i warfaringruppen inom föreskriven tid. Tiden till konvertering var signifikant kortare i rivaroxabangruppen, 22 (21–26) dagar jämfört med 30 (23–42) dagar.

2 patienter i vardera gruppen drabbades av stroke (rivaroxaban 0,20 procent och warfarin 0,41 procent). 1 patient i warfaringruppen fick en perifer emboli och 1 patient i vardera gruppen fick hjärtinfarkt. 4 patienter dog till följd av kardiovaskulära orsaker i rivaroxabangruppen och 2 i warfaringruppen.   

ENSURE-AF

Patienter med flimmerduration >48 timmar men som längst 12 månader och som planerades för elkonvertering randomiserades i ENSURE-AF-studien i proportionerna 1:1 till edoxaban eller enoxaparin–warfarin. Av inkluderade patienter behandlades 1 095 med edoxaban och 1 104 med enoxaparin–warfarin. Som primärt utfallsmått valdes ett kombinerat mått av ­stroke, perifer embolism, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död.

Det primära utfallsmåttet inträffade hos 5 (<1 procent) patienter i edoxabangruppen och 11 (1 procent) i enoxaparin–warfaringruppen. 2 fall av stroke inträffade bland de patienter som behandlades med edoxa­ban och 3 bland dem som behandlades med enoxaparin–warfarin. 

EMANATE

I studien EMANATE jämfördes apixaban med heparin–warfarin hos patienter med förmaksflimmer och <48 timmars antikoagulation. 1 038 elektiva och 300 spontana konverteringar utfördes. Inga fall av stroke uppstod bland de 747 konverterade i apixabangruppen, medan det i heparin–warfaringruppen inträffade 6 fall av stroke bland de 753 konverterade. 

Svenska data

En svensk studie [14] undersökte retrospektivt 631 patienter från 8 sjukhus som behandlats med dabigatran inför elektiv elkonvertering. Elkonvertering genomfördes enligt den kliniska rutinen vid varje sjukhus. Alla patienter behandlades med dabigatran minst 4 veckor efter elkonverteringen.  

631 patienter ingick i studien. Medelåldern var 64 ± 11 år, och 31,7 procent var kvinnor.  Genomsnittlig CHA2DS2-VASc-poäng var 2,0 ± 1,5. Av de 631 patienterna hade 570 inte tidigare behandlats med orala antikoa­gulantia, och dabigatran sattes in med målsättningen elkonvertering inom 3–4 veckor. 94 procent behandlades med dabigatran 150 mg.

De 570 dabigatrannaiva patienterna genomgick 705 elkonverteringar. Mediantiden till den första elkonverteringen var 32 ± 15 dagar. 

1 sjukhus registrerade under samma period de patienter som elkonverterades med warfarin. 166 patienter genomgick 172 elkonverteringar. Mediantiden till den första konverteringen var 74 (27–169) dagar. I warfaringruppen var medelåldern 71 år, och genomsnittlig CHA2DS2-VASc-poäng var 2,5.

Av de 570 patienter som inte tidigare behandlats med orala antikoagulantia utvecklade 3 patienter tromboembolism inom 30 dagar efter elkonverteringen, vilket ger incidensen 0,53 procent (0,18–1,54). I warfaringruppen förekom 1 fall av TIA, vilket ger en incidens på 0,60 procent (0,11–3,33).

1 patient i dabigatrangruppen drabbades av gastrointestinal blödning som krävde blodtransfusion. Patienten diagnostiserades senare med tarmcancer, och efter kirurgisk behandling kunde dabigatran återinsättas. I warfaringruppen uppstod 1 fall av cerebral blödning.        

Slutsats

NOAK är ett säkert alternativ till warfarin vid elektiv elkonvertering av förmaksflimmer. Tiden till elkonvertering blir avsevärt kortare, patienterna slipper veckovisa blodprov och elkonverteringsverksamheten blir lättare att planera. Således är vinsterna med att använda NOAK vid elkonvertering stora för både patienten och verksamheten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tord Juhlin har deltagit i utbildningsaktiviteter eller i referensgrupper för följande företag: AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiome, MSD, Pfizer och Sanofi. Dessutom har han anlitats av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för expertuppdrag samt är ansvarig för Region Skånes riktlinjer för antikoagulantia vid förmaksflimmer.