Rapporten »Assisterad befruktning – etiska aspekter« [1], som Statens medicinsk-etiska råd (Smer) publicerade i februari i år, drog igång en starkt engagerad debatt. Ett av Smers uppdrag är just att stimulera till en bred samhällsdebatt i medicinsk-etiska frågor. På Smers webbplats http://www.Smer.se har vi nu summerat det senaste halvårets debatt om assisterad befruktning. Där finns också fler referenser. Här ger vi en kort sammanfattning.

Naturligt, onaturligt och värdeförskjutningar. Dagens Nyheter [2] och flera debattinlägg av politiker och läkare knutna till den kristna tankesmedjan Clapham-institutet [3] (debattinlägg med samma eller snarlikt innehåll och med samma författare har publicerats i flera dagstidningar) har betecknat många former av assisterad befruktning som »onaturliga«. Det finns debattörer som anser att själva ifrågasättandet av gammal etik och moral har blivit den nya normen [4].

En majoritet inom Smer menar att man måste ta hänsyn till värdeförskjutningar i samhället. Det gäller inte minst synen på vad som är naturligt och onaturligt. Ett av uttrycken för värdeförskjutningen rör frågan om övre åldersgränser för assisterad befruktning. Vi förespråkar individuell bedömning i stället för fixa gränser – här har Smer gjort en tydlig positionsförskjutning jämfört med den förra rapporten om assisterad befruktning 1995.

Donation av befruktade ägg. Smer har förslagit att donation av befruktade ägg ska bli tillåten i Sverige, i likhet med vad som är fallet i många andra europeiska länder. Smers förslag har i allmänhet mottagits väl,  trots att det innebär att den genetiska länken mellan föräldrar och barn kommer att saknas.

Nedfrysning av ägg av sociala skäl. Vid enstaka privata kliniker fryses i dag gameter av sociala skäl. Kvinnor som ännu inte funnit någon partner vill lämna öppet för att få barn senare i livet; ägg från yngre kvinnor har, även efter nedfrysning, betydligt större chans att bli befruktade. Smer har inte funnit några avgörande etiska skäl att förbjuda denna verksamhet, så länge den inte betalas av allmänna medel. Motargumenten har handlat om att det är onaturligt och olämpligt att genom denna metod förlänga fertilitetsperioden.

Surrogatmoderskap. Smer var enigt i sitt ställningstagande mot kommersiellt surrogatmoderskap, men var oenigt när det gällde altruistiskt surrogatmoderskap. En majoritet ansåg att det borde tillåtas med vissa, tydligt preciserade förbehåll, medan en minoritet ansåg att alla former av surrogatmoderskap också i fortsättningen ska vara förbjudna.

Kritikerna av altruistiskt surrogatmoderskap har betonat risken att kvinnor exploateras, de medicinska riskerna för surrogatmodern, kunskapsbristerna, risken för glidning mot kommersiellt surrogatmoderskap samt att det är de vuxnas, inte barnens, intressen som kommer i första hand [5].

Dessa argument analyserades ingående i Smers rapport. Beträffande gränsdragningen mot kommersiellt surrogatmoderskap menar Smer att en sådan är möjlig (motsvarande som vid till exempel blodgivning eller organdonation), och vi föreslår att surrogatmoderskap bör tillåtas enbart då kvinnan har en nära relation till de potentiella föräldrarna [1; sidan 172].

Kvinnliga läkares förening har betonat de stora risker som är förknippade med en graviditet (»något av det mest riskfyllda en fertil kvinna kan utsätta sig för«) [6]. Förespråkarna för altruistiskt surrogatmoderskap har i stället påpekat att det finns internationellt underlag för att surrogatmoderskap inte innebär större risker för surrogatmodern, barnet eller familjen än vad till exempel in vitro-fertilisering gör [7, 8].

Vikten av barnets anknytning till modern redan under fosterlivet har lyfts fram i inlägg i Läkartidningen [9-11] och i andra medier [12, 13]. Det empiriska underlaget för denna variant av anknytningsteorin har ifrågasatts [7].

Bland annat Kvinnliga läkares förening och Sveriges Kvinnolobby har ansett att alla former av surrogatmoderskap, även altruistiskt, handlar om exploatering av kvinnor [6, 14]. »Surrogatmödraskap uttrycker en av de äldsta patriarkala tankefigurerna i världen, att en kvinna förväntas 'ställa upp' och att kvinnokroppen är ett redskap tillgängligt för andra.«

Smers majoritet avvisar uppfattningen att altruistiskt surrogatmoderskap är ett brott mot kvinnors mänskliga rättigheter. Det faktum att ett kontrakt finns innebär inte människohandel.

En lång rad andra argument mot altruistiskt surrogatmoderskap har förts fram. Dessa argument finns redovisade i Smers utförliga sammanfattning av debatten.

Behovet av mer kunskap. I Läkartidningen har barnläkarna Gisela Dahlquist och Staffan Jansson betonat att kunskapsunderlaget är otillräckligt för att redan nu tillåta donation av befruktade ägg, införa surrogatmoderskap samt ta bort fixa åldersgränser för assisterad befruktning [9]. Försiktighetsprincipen har fått stå tillbaka i Smers bedömningar, menar de. Barnläkaren Ingemar Kjellmer har, också i Läkartidningen, pekat på brister (bland annat stort bortfall) i studierna av hälsan hos de barn som tillkommit genom surrogatmoderskap [11].

Under utvecklingen av nya tekniker i sjukvården finns alltid en osäkerhet. Denna osäkerhet minskar allteftersom ny kunskap tillkommer. Att i varje utvecklingsfas åberopa försiktighetsprincipen som allenarådande skulle innebära att vi inte fullt ut kan tillgodogöra oss medicinska framsteg, menar Smer. Vi har i rapporten ingående redovisat våra analyser. Vi är inte heller ensamma om dessa bedömningar; så är till exempel donation av befruktade ägg redan tillåten i majoriteten av EU:s medlemsländer.

Orvar Finnström och K-G Nygren har i Läkartidningen pekat på vikten av att noggrant följa upp alla barn som tillkommit genom någon form av assisterad befruktning [15]. Smer instämmer helhjärtat i detta önskemål.

Vad händer nu? Smers rapport innehåller ställningstaganden utifrån etiska analyser. Frågorna kring assisterad befruktning har många andra dimensioner, inte minst juridiska. Regeringen gav i juni 2013 i uppdrag till Eva Wendel Rosberg, lagman vid Malmö tingsrätt, att leda en utredning om behandling av ofrivillig barnlöshet [16]. Där blir Smers rapport och ställningstaganden ett viktigt underlag.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.