Inför vårdval och fri etablering av förlossningsenheter i Stockholms läns landsting (SLL) skickade Hälso- och sjukvårdsnämnden år 2008 ut en remiss till specialistföreningarna inom anestesi och intensivvård, obstetrik och neonatologi samt till Barnmorskeförbundet där man efterfrågade vilka resurser som krävs vid förlossningsvård. Svaren sammanfattades i en regelbok. Några ur anestesi- och intensivvårdssynpunkt viktiga delar i regelboken är:  

• Det måste dygnet runt finnas tillgång till anestesi för smärtlindring, resurser för akuta operationer och -kejsarsnitt samt tillgång till medicinsk service och resurser att ta hand om det nyfödda barnet. 

• Intensivvård ska finnas omedelbart tillgänglig utan behov av extern transport. 

• Överflyttning, transporter mellan olika enheter/sjukhus och tidsfördröjning innebär alltid ett risktagande och bör undvikas. För att slippa onödiga transporter krävs omedelbar närhet till såväl specialistläkarkompetens som neonatal- och intensivvårdsresurser.

• De krav som ställs på en förlossningsenhet innebär att det blir svårt att öppna en ny enhet annat än inom befintliga akutsjukhus. En auktoriserad förlossningsenhet behöver inte ha alla resurser i egen regi utan kan teckna avtal med underleverantörer, dock måste resurserna finnas i direkt anslutning till förlossningsenheten.

Efter att beslutet om att öppna en ny förlossningsenhet utanför ett akutsjukhus tagits 2012 upptäckte specialistsakkunnig för anestesi och intensivvård (Spesak) att »intensivvård inom samma byggnadskomplex« strukits, det vill säga regelverket hade ändrats utan samråd med specialister. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i SLL tillsatte då en referensgrupp för uppdatering av regelverket för förlossningsvård där samma kompetenser som år 2008 ingick. Gruppen arbetade ett år, och resultatet blev bland annat att kravet på att akutsjukhusets fulla resurser ska finnas inom samma byggnadskomplex utan behov av transport enligt SFAI:s riktlinjer kvarstod [1]. Detta krav återfinns i 2014 års regelverk [2].

2014 öppnades den privata förlossningskliniken BB Sophia. Före starten fick Svensk förening för anestesi och intensivvård i uppdrag av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att granska den nya enheten. För att undvika jäv sköttes granskningen av tre medlemmar i styrelsen för Svensk förening för obstetrisk anestesi och intensivvård som inte själva arbetar inom Stockholms läns landsting. Inspektionen resulterade i en rapport som var uttalat kritisk bland annat mot bristande intensivvård och patientsäkerhet. I sammanfattningen konstateras: »Avsevärda brister har noterats på många punkter, varför det är helt orealistiskt att starta 3 mars. Klinikens geografiska lokalisation dvs att den inte ligger intill ett akutsjukhus uppfattas som en helt felaktig planering, och i vår åsikt kontraindicerar den att kliniken startas och bedrivs som tänkt. Vi befarar att enstaka patienter kan komma att fara illa, eller till och med dö.«

Den blivande moderns behov av avancerat akut omhändertagande i samband med förlossning kan inte förutses. Behovet kan uppstå hastigt, oavsett graviditetsvecka. Även en normal förlossning kan snabbt och oförutsägbart kompliceras och leda till en livshotande situation. 

Avancerat akut omhändertagande och intensivvård kräver, utöver sängplats med tekniska resurser, multidisciplinär expertkompetens i vårdteamet, det vill säga intensivvårdssköterskor och intensivvårdsläkare tillsammans med läkare inom andra specialiteter som medicin/kardiologi, kirurgi, obstetrik och gynekologi. Arbetet kräver kontinuerlig vana av att hantera akut sjuka patienter med manifest svikt i ett eller flera organsystem, det vill säga att intensivvårdsenheten och sjukhuset har ett patient-underlag som ger personalen erfarenhet av att hantera akuta händelser. Enbart förlossningskomplikationer kan inte ge eller upprätthålla den vana och kompetens som fodras. 

Förlossningsvården präglas av stor variation i belastning, och därmed krockande händelser. Den nyetablerade förlossningsenheten är planerad för 4 000 förlossningar per år. Anestesi- och intensivvårdsbemanningen utgörs av två till tre narkossköterskor och en narkosläkare. Ytterligare en narkosläkare i bakjour finns i beredskap. Dessa ska ansvara för akuta kejsarsnitt och andra akuta operationer post partum, och samtidigt hantera all postoperativ vård. Dessutom ska de kunna intensivvårda patienter under 18 timmar i en sal som rymmer två sängar med teknisk utrustning för postop-/intensivvård. Detta förutsätter vård av en patient i taget, eller möjligtvis två okomplicerade fall. Man har ingen kontinuerlig hantering eller vana av allvarliga akuta händelser eller intensivvårdssjuka patienter vid sjukhuset. Vid behov av intensivvård vid förlossning måste patienten skickas i ambulans till ett akutsjukhus. En ambulanstransport är i denna situation mycket riskfylld och kan ytterligare äventyra mammans liv.

På en uppmaning till landstinget om att öppet redovisa att patientsäkerheten skiljer sig åt på olika Stockholmssjukhus svarade Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att de gjorde en annan bedömning. Vi ifrågasätter nu hur man gjort sin bedömning av anestesi- och intensivvårdsresurserna, då den samlade expertisen inom obstetrisk anestesi och intensivvård är enig om att förlossningsvården behöver akutsjukhusets resurser, inklusive intensivvård, i direkt anslutning.

Vårdgivaren lever inte upp till detta, och har gjort en egen tolkning av intensivvård som accepterats av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i SLL, men som inte godkänns av de experter SLL kallat in både i regelboksarbetet och vid granskningen av verksamheten.

Vi vill betona att våra invändningar gäller patientsäkerheten och i första hand moderns säkerhet. Vi diskuterar inte ägandeform, driftsformer eller inriktningen på olika förlossningskliniker. Vi har inte några ekonomiska eller andra intressen utöver patientsäkerheten.

Läs repliker:
Replik från BB Sophia: Patientsäkerheten satt i fokus
Replik från SLL: »Vi hänvisar till den samlade bedömningen«

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.