Underrapporterad diagnos?

Författaren drabbades av värk i axeln dagen efter sin femte TBE-vaccination. Värken kom på natten och var inte lokaliserad till platsen för sticket. Tidigare TBE-vaccinationer hade inte gett någon reaktion. Med hjälp av sökorden »shoulder« och »vaccination« upptäcktes diagnosen SIRVA.

Shoulder injury related to vaccination (SIRVA) [1] är troligen en underrapporterad diagnos. En evidensbaserad metod – UAIRVA (upper arm injury related vaccination administration) – finns som kan undvika skadan [2].

Vaccination med intramuskulär injektion i deltoideusmuskeln kan oberoende av vaccin ge upphov till SIRVA. Om vaccinet hamnar fel uppstår snabbt en immunmedierad inflammatorisk reaktion med skada på senor, bursor, nerver och ben enligt MR-undersökning [1, 3-6].

Ett vanligt symtom är episodisk värk, särskilt nattetid, på grund av ändrade tryckförhållanden och inklämning av senor i rotatorkuffen. Som en följd av nervpåverkan kan även frusen axel (frozen shoulder) utvecklas [7, 8]. Jag har inte det problemet, men smärta och svaghet kan fortfarande efter ett halvår begränsa rörelser som styrs av den långa bicepsmuskeln och supraspinatus. I en rapport varade SIRVA från sex månader till flera år hos 13 patienter. En tredjedel opererades och hälften fick kortisoninjektioner lokalt [1].

I USA har uppmärksamheten på SIRVA ökat efter 1988 då skaderegistret VICP (Vaccine injury compensation program) infördes [1]. Man har också implementerat patientundervisning på olika språk om nytta och risker med varje enskilt vaccin [9]. Patienten blir delaktig och kan känna sig trygg med att injektionstekniken följer den säkraste metoden.

Sättet att ge intramuskulär injektion i deltoideusmuskeln har följt en väl rotad ritual [10]. Med hjälp av ultraljud har numera olika risker belysts och nya försiktighetsåtgärder införts. Utvecklingen påminner om den vi sett vid diabetes där insulininjektioner gjorts säkrare [11].

Risken att hamna fel beror på inom vilket område över muskeln man väljer att sticka. Hänsyn måste tas till muskelmassa och vikt. En 25 mm lång nål ger inte tillräcklig penetration vid övervikt. Vid BMI >35 är en 32-millimeters nål bästa val och vid BMI <20 krävs 16 mm för att undvika överpenetration [12-14].

Injektionen får inte ges för nära bursan under deltoideusmuskeln. Nedre delen av muskeln nära senfästet ska också undvikas på grund av sämre cirkulationsförhållanden med ogynnsam vaccinationseffekt [2]. Tidigare rekommenderades att den övre tredjedelen av bursan inte används [7]. UAIRVA-studierna visar att denna avgränsning inte räcker, utan sticket ska göras ännu något längre ner [2, 6].

För att tydliggöra deltoideusmuskelns begränsningar ska patienten placera sin hand på höften och abducera överarmen i 60 graders vinkel inför sticket (Figur 1). Muskeln blir då mer avspänd och dess övre och nedre begränsningar kan lättare identifieras med palpation. Med pekfinger på akromion och med tummen vid tuberositas deltoidea kan platsen för mittpunkten bestämmas. Det är där sticket ska ske. Sprutan – med individanpassad nål – greppas med andra handens tumme och pekfinger och förs in i 90 graders vinkel utan vare sig hoppressning eller sträckning av huden [2].

Allmänheten ställer krav på att vaccinationer görs så säkra som möjligt. Socialstyrelsen bör därför införa UAIRVA-metoden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.