Att styra vården är en grannlaga uppgift. Sjukvården utsätts för en rad olika styrsystem, och nya – med bristande eller helt utan utvärdering och uppföljning – tillförs. Tyvärr harmonierar dessutom inte alltid alla olika styrsystem och regelverk med varandra.

Som läkare står man både under alla lagar och regler samt verksamheters olika styrsystem, och inte sällan uppstår motsägelsefulla situationer. Alla styrsystem syftar säkert till att göra gott – vägen till helvetet är som bekant kantad av goda föresatser. När summan av alla styrsystem skapar problem är det den mänskliga faktorn som är garantin för att det i slutändan blir bra för den enskilde patienten.    

Det personliga yrkesansvaret, uttryckt genom läkarlegitimationen, är statens garanti för att yrkesutövaren håller måttet vad gäller faktisk medicinsk kunskap, men också vad gäller personliga egenskaper.

Läkaren står under samhällets tillsyn och kan förlora sin yrkeslegitimation om vederbörande missköter sig i yrket. »Läkare« är dessutom en skyddad yrkestitel kopplad till yrkeslegitimationen.

Detta regleras i lagar och förordningar som är helt oberoende av vilka krav på mätetal eller vilken benchmarking som beställare eller vårdgivare väljer att införa. Legitimationen är förbehållen yrkesgrupper med en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patientsäkerheten i vården.

Efter år av ständigt nya styrsystem, nya krav på inrapportering av olika mätetal och svällande regelböcker får vi inte förringa eller glömma bort att det i slutändan är läkaren med sin yrkeslegitimation som står med ansvaret för patienten. Det är ett tungt ansvar som följer läkarrollen, och det är inget fritt tillval.

Hälso- och sjukvårdens styrsystem behöver ha förankring hos både professionen och ledningen.  

Det uttrycks många gånger att läkare är svårstyrda. Läkare är inte svårstyrda, men svåra att styra med olämpliga styrmekanismer eller regler som krockar med deras personliga yrkesansvar. Organisationer som försöker överstyra det personliga yrkesansvaret kommer att uppleva det svårt att leda verksamheten. Offentlig förvaltning har ett stort behov av att kvantifiera och mäta, och den svenska kulturen har en stark tro på manualer och PM.

I sjukvårdens verksamhet kan det ha blivit helt fel för patienten, men anses vara helt rätt om PM har följts. Men vid en allvarlig händelse där en patient har skadats kan läkaren inte hänvisa till ett av verksamhetens talrika PM, utan får själv ta ansvar för eventuella fel.

Nu är detta ingen uppmaning att inte ta hänsyn till PM. Sjukvården har många bra PM och i regel är dessa utformade av professionen. Men i Sverige har vi en övertro på manualer – en manualfixering. Intrycket är att har vi bara ett tillräckligt bra PM så är yrkesutövaren utbytbar. Så är det självklart inte. Att veta när och hur man ska avvika från PM är en självklar del i läkares arbete.

På mitt första vikariat fick jag fyra saker i handen: mitt anställningsbevis, en karta över sjukhusområdet, nycklar och PM:et »Hur undvika inläggning på kliniken«. Skriften var till för att styra bort patienter från en hårt belastad klinik. Den var en produkt av hur sjukvårdens styrsystem var utformat. Jag stoppade den i fickan för att använda den vid behov. Den tydliga hinten från ledningen vållade inte så många samvetskval som jag hade befarat eftersom det medicinska ansvaret vägde så mycket tyngre.

Det personliga yrkesansvaret är många gånger tufft vid livsavgörande händelser. För chefer är det centralt att stödja sina underställda i arbetet. För ett par månader sedan arrangerade Medical Management Center på Karolinska institutet ett seminarium på temat »Relationen mellan verksamhetsstyrning och den professionella självstyrningen«. Bland annat nämndes att läkare ofta känner bristande stöd av sin chef om denna inte är läkare.

En förklaring är att en chef som inte själv har läkarlegitimation inte är underställd samma personliga yrkesansvar. Då kan läkaren inte få professionellt stöd i arbetet av sin chef, vilket är viktigt i en arbetstagar–arbetsgivarsituation.